La Radioterapia en España (II): Braquiterapia

La braquiterapia es uno de los pilares fundamentales en los tratamientos oncológicos con radiaciones. A diferencia de la radioterapia externa, en la braquiterapia las fuentes radiactivas están en contacto con los tejidos, ya sea directamente o en el interior de aplicadores. Para ello deben encapsularse y dependiendo de la forma en la que entren en contacto con el paciente puede ser superficial, endocavitaria (aprovecha cavidades naturales del cuerpo), intersticial (se inserta en los tejidos) o endoluminal (como en el caso de tratamiento de tráquea o esófago).

Braquiterapia de alta tasa y semillas de I-125

Hasta no hace muchos años, el tratamiento con braquiterapia requería el ingreso del paciente durante varios días, ocasionando problemas de protección radiológica y las consiguientes molestias para el propio paciente (que permanecía prácticamente aislado), familiares y personal sanitario involucrado. Esto además generaba un gasto importante, puesto que la hospitalización supone el mayor coste en este tipo de tratamiento.

Sin embargo, la aparición de equipos de alta tasa de dosis, que permiten realizar el tratamiento en periodos de tiempo mucho menores, y el desarrollo de nuevas herramientas de cálculo y de imagen han supuesto un cambio sustancial en esta situación. Ya no se requiere, en la mayoría de los casos, el ingreso del paciente más allá de unas horas, ya que el tratamiento se administra de forma ambulatoria, lo que conlleva una reducción drástica en tiempo y costes. Es por ello que la braquiterapia ha experimentado un notable crecimiento en la última década y quedan ya pocos hospitales en España que no hayan cambiado la braquiterapia tradicional por la de alta tasa.

Otra de las técnicas que está cobrando cada vez más relevancia es el tratamiento de próstata con semillas de I-125. En este tratamiento se introducen quirúrgicamente semillas radiactivas de baja tasa en el interior de la próstata. Pese a que es necesaria la intervención quirúrgica, ésta es poco invasiva y suele requerir poco tiempo de hospitalización, por lo que cada vez existen más hospitales que realizan esta intervención e incluso han nacido centros privados especializados en estos implantes.

Recomendaciones

¿Cuántos equipos son necesarios para cubrir las necesidades? Actualmente entre el 10 y el 25% del total de los pacientes remitidos a un servicio de Oncología Radioterápica con braquiterapia son tratados con esa técnica, siendo las localizaciones tumorales más frecuentes: ginecológicas, próstata, mama, bronquios y cabeza y cuello. La variación del porcentaje depende en gran medida de que el hospital sea o no centro de referencia para ciertas patologías. Es destacable el caso del cáncer de cérvix, donde el empleo de braquiterapia como parte del tratamiento es obligatorio y no existe alternativa al mismo. En función de estos y otros datos, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) recomienda la disponibilidad de al menos un equipo por cada 700.000 habitantes (1,43 equipos / millón hab.), siendo la situación óptima 1 por cada 500.000 (2 equipos / millón hab.). Es muy recomendable leer el capítulo dedicado en el Libro Blanco de la SEOR (apartado de Braquiterapia dentro del capítulo de Análisis de la práctica clínica) donde se aportan multitud de datos e información a este respecto.

Situación actual

    En la anterior entrada (La Radioterapia en España I: Aceleradores Lineales) analizaba la situación del parque de aceleradores en España utilizando como fuentes las bases de datos que publica el Sistema Nacional de Salud, SNS, (aquí se puede descargar en pdf o mdb) y las actas de inspección del Consejo de Seguridad Nuclear, CSN. En estas últimas también aparecen documentadas las fuentes radiactivas que hay en cada hospital, las instalaciones que están autorizadas para administrar braquiterapia y los equipos con los que cuentan. He reunido la información referente a los equipos de alta tasa que hay en España en funcionamiento (existen varios centros con el equipo comprado pero sin fuente cargada, ni previsión de carga) y los que en el momento de la inspección realizaban implantes prostáticos de semillas de I-125 y los he clasificado en función de la Comunidad Autónoma a la que pertenece el centro y si es público, privado concertado o exclusivamente privado. Para interpretar correctamente estos datos hay que tener en cuenta que:

  • El tipo de concierto de cada hospital no viene desglosado en las bases de datos del SNS, lo que implica que no necesariamente el concierto tiene que incluir el tratamiento con braquiterapia.
  • La recopilación de datos la he realizado de “forma artesanal”, es decir, puede contener datos erróneos. He intentado minimizarlos cruzando los datos de las diferentes fuentes que tengo, pero puede ocurrir que algún hospital se haya “perdido” o bien que haya habido cambios desde el acta de inspección consultada. Aún así, creo que no afectará a las conclusiones generales.

La recopilación de datos la he realizado de “forma artesanal”, es decir, puede contener datos erróneos. He intentado minimizarlos cruzando los datos de las diferentes fuentes que tengo, pero puede ocurrir que algún hospital se haya “perdido” o bien que haya habido cambios desde el acta de inspección consultada. Aún así, creo que no afectará a las conclusiones generales.

*El tipo de concierto es muy variable y depende de cada hospital, listas de espera, patología…<br />**En Cataluña no existe una división clara entre hospitales públicos y privados. Muchos están regidos por consorcios y prestan asistencia a todo tipo de pacientes. Están aglutinados en el “Xhup”.

*El tipo de concierto es muy variable y depende de cada hospital, listas de espera, patología…
**En Cataluña no existe una división clara entre hospitales públicos y privados. Muchos están regidos por consorcios y prestan asistencia a todo tipo de pacientes. Están aglutinados en el “Xhup”.

Estos datos pueden apreciarse mejor en el siguiente mapa, donde se representan los equipos de braquiterapia de alta tasa por millón de habitantes en España:

España HRBT leyenda

Como puede verse en la leyenda, el número de equipos de braquiterapia de alta tasa por millón de habitantes en España alcanza el mínimo recomendado por la SEOR. Sin embargo hay diferencias notables entre comunidades autónomas. Estas diferencias se ven magnificadas por el hecho de que, al ser números muy pequeños, un solo equipo en una comunidad autónoma con un número de habitantes pequeño hace que el número de equipos por millón sea de los más altos (La Rioja por ejemplo) y que la puesta en marcha o no de un equipo supone un incremento o decremento sensible en este ratio. Llama la atención el caso de Extremadura, que es la única comunidad que no cuenta con ningún equipo en funcionamiento, debiendo derivar a pacientes a otra región o buscar alternativas de tratamiento. Tanto en Aragón como en Baleares se necesita inversión en esta técnica, mientras que en Cataluña existen varios hospitales donde se aplica la braquiterapia sin equipos de alta tasa, por lo que se tratan más pacientes de los que sugiere el número que aparece en el mapa.

Conclusiones

Las comunidades que mejor paradas salen en número de equipos y tienen un número importante de habitantes, tienen un porcentaje muy alto en hospitales concertados (ocurre en Valencia, Madrid y Castilla la Mancha). Esta situación, de apuesta por conciertos hospitalarios era ya evidente en el anterior post.

La inversión requerida para que todas las comunidades estén dentro del ratio de 1 equipo por cada 700.000 habitantes es realmente pequeña, de unos pocos equipos en zonas muy concretas. Esta inversión, perfectamente asumible por las administraciones correspondientes, supondría un salto cualitativo en los tratamientos de radioterapia y una reducción de costes globales. Tratando pacientes que actualmente se están tratando con radioterapia externa con braquiterapia de alta tasa (en los casos en los que esté indicado) podría reducirse la lista de espera que existe en muchos servicios a un precio relativamente bajo. Eso sin contar con los pacientes que no serían derivados a otros hospitales para poder tratarse, como por ejemplo las pacientes con cáncer de cérvix. En ciertas comunidades, como las que se han nombrado en el apartado anterior, debería ser una inversión prioritaria, puesto que supone una de las mejores relaciones coste – beneficio en el ámbito del tratamiento oncológico.

Nos seguimos leyendo.

PD: No quiero terminar sin agradecer a Pedro Almendral (Radiofísico) y a Joaquín Cabrera (Oncólogo Radioterapeuta), los dos del Hospital Infanta Cristina de Badajoz, y a los editores del blog los comentarios y correcciones sobre esta entrada. ¡Gracias!

17 Respuestas a “La Radioterapia en España (II): Braquiterapia

  1. Gracias por le excelente revisión, Pedro!

    Sería interesante también conocer la tasa de ocupación o actividad de los equipos de braquiterapia instalados en España porque, a lo mejor, no es sólo problema de carencia de unidades sino también de poca o nula utilización de los existentes. Y también sería interesante conocer el ratio de utilización de la braquiterapia frente a la radioterapia externa en función de Comunidad Autónoma y número de unidades de braquiterapia (funcionantes o no)

    • Totalmente de acuerdo, intuyo que es cierto que hay muchos equipos en España que se están utilizando muy por debajo de sus posibilidades. Si bien hay comunidades con carencia de medios, también existen varios equipos en España sin fuente cargada y otros muchos con fuente pero que no se sabe muy bien que hacer con ellos y se limita su uso a localizaciones ginecológicas, estando infrautilizados. Los datos no los tengo, ni puedo obtenerlos con mis medios, pero existe un grupo en la SEFM que está trabajando sobre ello y sobre muchos otros aspectos de la radioterapia de manera rigurosa. Esperemos a sus resultados. No me cabe duda que se confirmará lo que intuimos.

      • Y si se confirma, qué? Habrá algún responsable de la infrautilizacion o seguiremos tirando por elevación y echando la culpa a “la administración”? Al fin y al cabo, siempre es más fácil eso que hacer autocrítica…

  2. Enhorabuena por el blog
    Solo quiero aclarar que, en Asturias, hay dos equipos de HDR en la sanidad publica. Uno de BeBig y otro de Nucletron.

  3. Sí, es bastante curioso que en muchos centros existan equipos de Braquiterapia de alta tasa (HDR) siendo usados solamente para técnicas intracavitarias (cánceres ginecológicos en general), mientras tienen grandes lista de espera en radioterapia externa. Sólo con que se utilizaran estos equipos para las sobreimpresiones al lecho de las mamas con Braquiterapia intersticial se aliviaría la carga de trabajo de los aceleradores y se podría reducir sustancialmente los tiempos de espera. Otra cosa que llama la atención es la gran inversión en muchos centros para adaptar sus aceleradores a la IMRT/IGRT en próstata (mínima inversión de 300-400k €, y aumento del slot de tratamiento por paciente), cuando lo que se podría hacer es poner en valor un afterloader infrautilizado, para hacer tratamientos de resultados similares a los de la escalada de dosis con externa.
    Cada vez vemos más tratamientos de rescate en cabeza y cuello tras una recidiva con complejas técnicas estereotáxicas, tratamientos de melanoma de coroides con protones, y una larga lista de casos donde la Braquiterapia está siendo desplazada por técnicas que no mejoran de forma significativa sus resultados, pero curiosamente sí aumentan los costes y la complejidad de la tecnología.
    El único terreno donde parece haber ganado terreno la Braqui es en los implantes permanentes de próstata, no sé si estoy siendo un poco pesimista, pero creo en lo demás está retrocediendo (y de forma injusta según mi opinión).
    Posiblemente se debe a la creencia generalizada de que la Braqui es una técnica invasiva y cruenta. O que fuera de las técnicas intracavitarias, la curva de aprendizaje es muy pronunciada. O una aversión por parte de algunos profesionales al quirófano. O un poco de todo…
    Disclaimer: Esto ha sido escrito por un fan de la Braqui que hace diez años que no la ejerce, y la echa de menos :-)

    • En la línea de lo que comentas, tengo la impresión que no resulta una técnica atractiva para muchos médicos y físicos y que eso merma la implantación de tratamientos en otras localizaciones. Es cierto que para muchos profesionales (me incluyo) es más excitante estar con un acelerador con imagen guiada que da vueltas mientras irradia al paciente, láseres por todos sitios y planificación Montecarlo, pero debemos ser lo suficientemente profesionales para no menospreciar una técnica que puede tener en muchos casos resultados similares y que resulta más económica y sencilla.

    • Cuando el volumen a tratar es accesible y con una geometría aceptable, no hay mejor manera de modular la dosis física que con braquiterapia. Si a eso añadimos la proximidad a la fuente, la dosis biológica obtenida con Braquiterapia es inalcanzable con cualquier otra técnica. Recientemente ha aparecido un estudio del Memorial de Nueva York en el que esa superioridad se traduce en mejores resultados clínicos en el caso de tumores de próstata. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bju.12514/full.

    • Pedro, gracias por tu artículo. Es una fuente de datos que utilizaré a partir de ahora.
      Con respecto al empleo de la braquiterapia de alta tasa en el cáncer de próstata, teniendo en cuenta la calidad de los implantes que pueden hacerse hoy y los nuevos datos radiobiológicos para esta localización, lo razonable sería que su uso aumentase mucho. Incluso tendría que desplazar la utilización de los implantes permanentes. No es que permita conformar la “dosis física” en volúmenes limitados, primera de sus bondades, es que produce una “dosis biológica” muy “conformada” a las características de los tejidos sanos y tumorales en esta localización.
      Para mí, como radiofísico, las técnicas de radioterapia “quirúrgicas” me resultan muy atractivas y refuerzan el papel clínico de nuestra especialidad que tanto me gusta. Uno de nuestros colegas más reputados, José Pérez Calatayud, es referente internacional en esta área; ha sido considerando entre los 50 físicos médicos más influyentes de los últimos años.

  4. Aunque, efectivamente, no va a cambiar las conclusiones, me gustaría comentar que actualmente, en Baleares, no se realiza braquiterapia prostática con semillas en ningún centro, ni privado ni público. En el único centro donde sí se realizaba era un privado. En el hospital público disponen de un microselectron que se usa exclusivamente para braquiterapia ginecológica. Y estoy de acuerdo, queremos más inversión en Braquiterapia!!

    • Gracias! Creo recordar que había una clínica que se dedicaba exclusivamente a las semillas. Debe ser un centro pequeño. De todas formas lo confirmaré.

      • Efectivamente, en una de las clínicas privadas de la isla se realizaban implantes de semillas, pero ya hace más de dos años que no hemos hecho ninguno. En el hospital público lo que se hacía con semillas (actualmente supongo que aún se hace) , es braquiterapia oftálmica. Braquiterapia de próstata no se ha hecho nunca, ni con semillas ni con HDR.

    • Baleares es la comunidad que más me sorprendió en las dos entradas, de aceleradores y Braquiterapia. Me sorprendió el bajo número de unidades en ambas, siendo una comunidad con una renta per capita alta. Además, la poca presencia de privados. No hay que olvidar que derivar un paciente desde una isla tiene sus complicaciones.

      • Según un acta de abril de 2013 en la Clínica Juaneda se realizaban implantes prostáticos, o por lo menos estaban en disposición de hacerlo. No sé si era el hospital al que te referías que había dejado de realizar los implantes.

      • La Clínica Juaneda, sí. Disposición para los implantes hay, de hecho está todo el material necesario y figura en la cartera de servicios de la clínica, pero el último implante se realizó a principios de 2010, por eso digo que se ha dejado de hacer.

  5. Quisiera añadir una corrección. En Galicia hay dos centros (no sólo uno, como aparece erróneamente en la tabla) que realizan implantes prostáticos con I-125. Uno de ellos es el H. Meixoeiro (Vigo), de carácter público, y el otro es el Centro Oncológico de Galicia (A Coruña), fundación integrada en el Consorcio Oncológico de Galicia, de carácter público.

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