El sorprendente caso del tumor menguante

Muchos diréis que este caso que os voy a presentar no tiene nada de sorprendente, pero leed hasta el final antes de decidir. Voy a referirme a un cáncer concreto, el de cérvix o cuello uterino. Es el segundo más frecuente en mujeres después del de mama (con aproximadamente 500.000 nuevos casos al año en todo el mundo) y el quinto de todos los cánceres. Una vez diagnosticado, las opciones de tratamiento son cirugía, quimioterapia y radioterapia. Cuando la enfermedad se encuentra en un estado avanzado pero limitada a la pelvis,  la opción de tratamiento más común consiste en una combinación de quimioterapia y radioterapia. A pesar de que hay un alto índice de curación, este tratamiento combinado tiene asociado una toxicidad gastrointestinal y hematológica en un elevado número de pacientes. Aunque parte de esa toxicidad está asociada a la componente farmacológica del tratamiento, la radioterapia tiende a agravarla.

Motivados por el deseo de reducir estas toxicidades, en muchos centros se está apostando por sustituir los tratamientos radioterápicos convencionales por técnicas más avanzadas como la radioterapia de intensidad modulada (comúnmente conocida como IMRT, “Intensity Modulated Radiotherapy”). Esta técnica permite una alta conformación de la dosis impartida, reduciendo la dosis de radiación que reciben los órganos de riesgo (vejiga, recto e intestino delgado principalmente) a la vez que se mantienen las probabilidades de curación.

Ya sea con IMRT o con radioterapia conformada convencional, para planificar el tratamiento se realiza un estudio de TC a la paciente. De esa planificación se obtiene, entre otros datos, la estimación de la dosis que van a recibir los órganos de riesgo. Esa dosis va a depender principalmente de su cercanía a la región de tratamiento. Pero esa planificación no deja de ser una instantánea de lo que puede ser el tratamiento. Órganos como recto, vejiga, intestino delgado y el propio cuello uterino tienen una gran movilidad y pueden tener una localización y tamaño distintas en cada sesión del tratamiento. Si seguimos las recomendaciones de la ICRU (informes 50, 62 y 83), este movimiento aleatorio ya lo tenemos en cuenta añadiendo unos márgenes a los volúmenes contorneados en la planificación.

Desde hace unos años diversos estudios han puesto de manifiesto la importante reducción de tamaño que puede mostrar el tumor durante el tratamiento. Eso es una buena noticia sin duda. Porque de eso se trata, de acabar con el tumor. Pero hay una cuestión asociada a esto que quizás esté jugando en nuestra contra: si el cérvix reduce su tamaño, los órganos adyacentes tenderán a invadir el espacio que ocupaba este en el momento de la planificación. Por ello, la dosis calculada para los órganos de riesgo podría estar subestimada en comparación con la administrada a lo largo del tratamiento.

Concretamente, trabajos como el de Hatano et al. o el de Herrera et al. evidencian reducciones del tamaño del tumor de hasta un 60%. Si esos tumores son inicialmente grandes, como suele ser el caso, el efecto sobre la exposición de los órganos de riesgo puede ser considerable. En la figura siguiente, extraída del trabajo de Herrera et al., podemos ver cuatro estudios de TC de la misma paciente. El primero es el estudio de planificación y los tres siguientes corresponden a diferentes momentos durante el tratamiento. El tumor está contorneado de color rojo en la vista axial y en verde en la sagital. Es evidente la progresiva reducción de su tamaño y como el intestino delgado, el recto y la vejiga tienden a ocupar el sitio del tumor en la planificación.

Estudio de TC para planificación y otros tres realizados durante el tratamiento. En los cortes axiales el tumor está contorneado en rojo y en los sagitales en verde. Los órganos de riesgo tienden a invadir la región que inicialmente ocupaba el tumor a medida que este reduce su tamaño.

Estudio de TC para planificación y otros tres realizados durante el tratamiento. En los cortes axiales el tumor está contorneado en rojo y en los sagitales en verde. Los órganos de riesgo tienden a invadir la región que inicialmente ocupaba el tumor a medida que este reduce su tamaño.

Volviendo al título de esta entrada, no es sorprendente que haya tumores que respondan de forma tan rápida al tratamiento, pero podríamos decir que los sorprendidos son los órganos de riesgo que acaban estando en un lugar inapropiado.

Surge entonces una cuestión interesante: ¿podría reducirse la toxicidad realizando una nueva planificación cuando haya transcurrido aproximadamente la mitad del tratamiento? Está claro que en muchos casos, se esperaría encontrar al menos una disminución en la dosis impartida a los órganos de riesgo al poder reducirse el tamaño de los campos de tratamiento. Pero para poder llegar a concluir que eso conlleva un beneficio para las pacientes habría que probarlo con estudios clínicos. Eso es lo que está todavía por hacer. Cada vez más trabajos científicos hacen notar el efecto que puede tener la regresión del tumor y considerando que no se requiere hacer una inversión importante, más allá de repetir la planificación del tratamiento en un momento dado, no deberíamos tardar mucho en ver resultados a este respecto.

5 Respuestas a “El sorprendente caso del tumor menguante

    • En esta patología en concreto sería de bastante interés disponer de IGRT pues además del efecto de reducción del volumen tumoral durante el tratamiento, el movimiento aleatorio interfracción de los órganos pélvicos es considerable.

  1. Lo más llamativo es que es un asunto que se conoce desde hace tiempo (yo oigo hablar de él a los colegas ORT’s desde que empecé en esto) pero al que, salvo alguna excepción, hemos dado la espalda. Estamos hablando en estos tiempos de hacer una terapia adaptada a los movimientos fisiológicos de fracción a fracción utilizando las posibilidades del CBCT, e incluso dentro de cada fracción (tracking y terapia dinámica) mediante seguimiento fiduciario o escopia en tiempo real, y hemos pasado de largo sobre esta “adaptación grosera” que solo requeriría realizar dos o tres modificaciones del plan a lo largo de las 25-35 fracciones que dura el tratamiento. Esto me recuerda al asunto de la influencia de las interrupciones o el hipofraccionamiento en cabeza y cuello que mencionaba Damián Guirado en otra entrada de este blog.

  2. Esta es una situación que debe darse en una limitada proporción de casos gracias a que, en la mayoría de ellos, ha podido eliminarse macroscópicamente la masa tumoral mediante cirugía . Por eso creo que es todavía más relevante particularizar nuestra forma de seguir a los pacientes que puedan presentar este efecto. Amadeo Wals hablaba de la individuación de la radioterapia en un post reciente: este es un ejemplo en el que puede aplicarse de modo inmediato.

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