Tempus fugit. A vueltas con las interrupciones en radioterapia

En la radioterapia fraccionada del cáncer, las interrupciones no programadas son acontecimientos adversos y muy frecuentes que reducen la capacidad curativa de los tratamientos.

Lo dicho en la frase anterior es, con mayor o menor grado de concreción, conocido por todos los que practican la radioterapia. Una interrupción es un acontecimiento adverso porque prolonga el tiempo total de tratamiento, lo cual permite una mayor proliferación de esas células cancerosas que la radioterapia pretende eliminar. Éstas se producen, fundamentalmente, por las averías o mantenimientos de los equipos, por las fiestas y por los efectos secundarios de los tratamientos. Los dos primeros motivos suponen un 85% de las paradas.

Esta afirmación inicial, que en realidad son dos, tiene como intención primera provocar al lector. Asociémosla a cantidades; reduciremos así su vaguedad y los recelos, eso espero, que haya podido suscitar en los que leen con sentido crítico.

En lo que respecta a la proporción de interrupciones, el último informe del Royal College of Radiologists (RCR) británico –una referencia fundamental para todo el que se interese por este asunto– cita un estudio prospectivo de la Scottish Radiological Society en el que se indica que el 66% de los pacientes interrumpen su tratamiento, así como uno dirigido por el propio RCR que muestra un 63% de tratamientos interrumpidos en el caso de los cánceres de cabeza y cuello. En nuestro entorno estos números son mayores: un estudio realizado sobre 2052 pacientes entre los años 2007 y 2008 para tres hospitales andaluces, mostró que el 83% interrumpió su tratamiento al menos una vez, mientras que el 63% lo hizo al menos dos. La prolongación del tiempo total de tratamiento que suponen estas interrupciones es, en números redondos y para los cánceres de cabeza y cuello, de una semana. Es interesante que retengamos este dato.

A pesar de lo dicho, no es fácil encontrar detalles sobre la situación en los hospitales españoles –de otros muchos países tampoco–. No hay publicaciones reseñables en revistas y casi toda la información disponible procede de comunicaciones en congresos. Por ejemplo, en el pasado congreso de la Sociedad Española de Física Médica (SEFM), celebrado en Cáceres en 2013, se presentaron tres comunicaciones sobre interrupciones: dos versan sobre herramientas informáticas para implementar métodos de compensación, mientras que otra muestra un análisis estadístico y un procedimiento para la gestión de estas interrupciones. Desgraciadamente hay, además, una publicación frustrada de un trabajo del Grupo de Radiobiología de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica, titulado Results of a Spanish Survey on Methods for compensating for unscheduled treatment interruptions, que, sin embargo, sí fue presentado al congreso que la SEOR celebró en Castellón en el año 2009. Así que no debe extrañarnos que los autores interesados por este asunto no sepan a qué atenerse cuando deben comparar sus resultados o métodos con los de otros colegas.

Una forma optimista de ver lo anterior es la siguiente: sobre la repercusión de las interrupciones y su gestión en la radioterapia fraccionada no se publica porque se trata de algo bien conocido y “resuelto” en la práctica clínica. Aunque seamos propensos a pensar de este modo, es difícil que lo sigamos haciendo después de hablar con colegas interesados por las interrupciones; sobre todo si han tratado de aplicar sus ideas en el quehacer de la unidad de radioterapia en la que trabajan. Así, la cuestión de las interrupciones aparentemente preocupa, pero no parece que esta preocupación lleve más allá de su expresión en reuniones científico-profesionales. Permítanme en este punto adoptar el peor de los supuestos: ¿acaso es que, en el fondo, no nos creemos que las interrupciones sean tan perjudiciales como parece? Y ahora es el momento de ver, como se anunciaba al principio, que una interrupción es un acontecimiento adverso en el desarrollo de un programa de radioterapia; también de cuánta adversidad estamos hablando.

Los cánceres de células escamosas de cabeza y cuello son el ejemplo más importante y mejor estudiado en el caso de las interrupciones, así que, por ahora, hablaremos de ellos. Hay bastantes estudios retrospectivos, la mayoría hechos hace dos décadas, que muestran una disminución de la probabilidad de control tumoral del 10% por semana de prolongación del tiempo total de tratamiento. En los estudios retrospectivos se examinan historias clínicas de individuos que recibieron su tratamiento en el pasado, y que no estaban incluidos en un programa para estudiar la cuestión que llevó a consultarlas más tarde. El carácter no experimental de estos estudios los hace endebles y cabría poner en duda sus conclusiones –una buena praxis científica exige hacerlo–. Por otra parte, no es posible, por razones éticas, hacer ensayos clínicos aleatorios sobre este particular. Afortunadamente, tenemos otra forma de abordar este problema: la simulación.

Es posible generar un gran conjunto de tumores en un ordenador para los que se establezcan aleatoriamente varias de sus características fundamentales: tamaño, cinética de proliferación y radiosensibilidad. También puede someterse a esos tumores, en este laboratorio virtual que es la computadora, a un esquema fraccionado de radioterapia con una dosis total y dosis por fracción concretas: cada fracción de la dosis producirá la muerte de un determinado número de células y, entre cada dos fracciones consecutivas, las que hayan sobrevivido se multiplicarán. Ambos procesos seguirán también los dictados de las leyes de probabilidad. En el tratamiento de cada tumor virtual podemos introducir demoras en el comienzo de la radioterapia o interrupciones de su desarrollo. Naturalmente, y si deseamos hacer experimentos computacionales que arrojen resultados aprovechables, tendremos que emplear características y distribuciones de probabilidad realistas. Para esto, a pesar de sus limitaciones, disponemos de los estudios retrospectivos: cada conjunto de pacientes nos ofrece datos sobre distribuciones de las dosis totales, dosis por fracción, tiempos de espera, interrupciones, tiempos de recidiva y proporción de pacientes curados, entre otras. Si conseguimos reproducir los resultados de esa muestra real de pacientes introduciendo, además de las ya conocidas, las distribuciones adecuadas de las variables que no son directamente observables, como el tamaño tumoral y la cinética de proliferación, tendremos un medio para estudiar el efecto de las variables que nos interesan despojando más tarde a la simulación de toda variabilidad que no sea esa que estudiamos. En las figuras 1 y 2 se muestra un ejemplo de todo esto. Detengámonos un poco en ellas.

En la figura 1 puede verse la evolución del número de células de un tumor desde la cirugía y tras la aplicación de un esquema de tratamiento que no consigue destruirlas todas; después de algo más de 500 días, el tumor crece lo suficiente y se hace detectable recidiva. El contenido celular tras la cirugía y el que hace manifiesto un tumor para los procedimientos diagnósticos usuales deben estimarse por procedimientos indirectos que no describiré aquí.. Si hacemos esto con un número elevado de tumores tendremos la simulación descrita. La figura de la derecha muestra un detalle en el que se aprecia lo que ocurre durante la radioterapia; en particular puede verse el efecto de los fines de semana en la proliferación celular –los fines de semana son necesarios para la recuperación del tejido sano irradiado, a pesar de que las células tumorales proliferan en este tiempo, pero no hablaremos de este asunto ahora–.

Figura 1

Figura 1

En la figura 2 se muestran los resultados clínicos de un estudio de Suwinski y sus colaboradores, realizado sobre una muestra de 863 pacientes con cánceres de cabeza y cuello, para el efecto de la demora en el comienzo de la radioterapia tras cirugía, tan frecuente debido a las listas de espera –círculos rojos–. También el resultado de 15 simulaciones y sus incertidumbres –que corresponden a 2 desviaciones típicas–, con exactamente ese número de pacientes, y que hemos realizado con los datos que amablemente nos proporcionó Suwinski –cuadrados blancos–. Por último, se muestra el efecto de eliminar de las simulaciones las interrupciones de la serie real de pacientes –cuadrados azules, no se indican ahora las incertidumbres para aliviar el gráfico–.

Figura 2

Figura 2

Una de las primeras cosas que nos llama la atención de la figura 2 es la incertidumbre que cabe esperar de los datos obtenidos del estudio Suwinski y sus colegas, y que la simulación nos proporciona de un modo directo. El estudio clínico, que emplea los métodos usuales de la estadística para estos casos, no puede realizar una estimación adecuada de las incertidumbres asociadas a estos datos, y por eso los autores no las muestran en su trabajo. A pesar de que 868 pacientes puede parecer un número suficiente para un estudio clínico, la simulación demuestra que es pequeño para conocer el efecto de la demora sobre el efecto de la radioterapia: habida cuenta de las incertidumbres que cabe esperar, son posibles conjuntos de datos que muestren desde un efecto nulo hasta una importante influencia de la demora en la probabilidad de control. Con la simulación hemos obtenido una pérdida de probabilidad de control del 0.1% por día de retraso en el inicio de la radioterapia. Estos valores son un orden de magnitud menores que los determinados para el efecto de las interrupciones: si no se hubiesen producido interrupciones, y para los tiempos de demora que pueden verse en la figura, tendríamos entre el 6.5 y el 9.2% de variación absoluta en la probabilidad de control. Esta importante influencia de las interrupciones en el efecto final de la radioterapia para pacientes de cabeza y cuello, explica por qué ha sido indicada por los estudios retrospectivos a pesar de sus deficiencias.

En definitiva, tanto los estudios retrospectivos como las simulaciones nos muestran, de manera obstinada, un 10% global en el margen de mejora que tenemos para la curación de cánceres de cabeza y cuello mediante la radioterapia. Creemos que este valor es semejante para otras patologías; puesto que otros tumores epidermoides, como los cánceres de cuello uterino, se comportan de manera semejante. Incluso para tumores que antes creíamos de muy lenta proliferación, como el de próstata, parece que el tiempo influye de modo importante a tenor de los estudios más recientes.

Creo que no es necesario reunir más pruebas sobre el efecto de las interrupciones en nuestros pacientes para afirmar que son acontecimientos adversos que, en determinados casos, podrían calificarse de desastrosos. No sabemos qué está pasando en nuestros hospitales con este asunto, aparte de que es algo que interesa a todos en general, y podríamos lamentarnos por no haber hecho nada hasta ahora; sin embargo, podemos aferrarnos al optimismo que ha de producirnos pensar que tenemos un margen del 10% para mejorar los resultados de nuestros tratamientos.

Las interrupciones no pueden evitarse. Los esfuerzos de los profesionales que practican la radioterapia –que tienen muy poco valor si no son de cada equipo al completo– deben encaminarse a desarrollar una política de gestión adecuada que limite sus efectos. Quizás ese 10% es una cifra inalcanzable en la práctica clínica; sin embargo, con una buena gestión podría llegarse a un fantástico 5%. ¡Un 5% de posible mejora en oncología con una inversión mínima en recursos! Tendríamos que andar como locos tras ella.

Son inevitables en un artículo como este el lenguaje técnico y la necesidad de aportar datos con cierto rigor; si, a pesar de ello, algún lector que no sea profesional de esta área ha llegado hasta aquí, le animo a que plantee cuantas dudas le hayan surgido. Naturalmente, también a mis colegas, pues echarán de menos algunos de esos datos y detalles que me he permitido no incluir.

19 Respuestas a “Tempus fugit. A vueltas con las interrupciones en radioterapia

  1. Se puede decir mas alto (y a lo mejor sería lo suyo) pero no mas claro. Las interrupciones tienen un impacto en la radioterapia comparable, pero de sentido contrario, al de la introducción de la nueva tecnología. Es un asunto que no se puede ignorar. Si no tienes un sistema de gestión que evite ese impacto se provoca un deterioro de la calidad asistencial. Y para ello hacen falta pocos recursos. Enhorabuena por este post tan oportuno y claro.

  2. Supongo que estará bien estudiado cómo simular la evolución de un tumor con los parámetros indicados. Me ha resultado muy interesante la propuesta y me pregunto si no tendría sentido desarrollar algo programa que, para un paciente dado y con un conjunto de parámetros determinado a partir de su historia clínica, permitiera hacer una simulación de la evolución prospectiva de su tumor. De la misma forma que utilizáis simuladores para determinar los campos a aplicar, no se podría utilizar un ‘simulador’ de estos para estimar la evolución y así determinar la estrategia terapéutica a utilizar que pudiera derivar en una mayor eficacia curativa y una mayor eficiencia en el uso de recursos?

    Por otra parte, siempre me he preguntado porqué se detienen los tratamientos los fines de semana o, por ejemplo, ahora en los días de Semana Santa. Vale que hay que parar para dejar descansar a las células sanas, pero no es curioso que coincida precisamente en el fin de semana o en las fiestas de guardar? Supongo que dependerá de cuando se comience, de cómo organizarse con el conjunto de pacientes, etc. pero no me parece, de partida, un planteamiento aceptable. Es decir, debería ser un servicio 7 días a la semana, 365 días al año, con las paradas que prescriban, las cuales, casualmente, no deberían ser las mismas para todos los pacientes…

    • Gracias Igor por tus atinados comentarios. Incides en dos asuntos fundamentales y me das la oportunidad de ampliar información que considero muy relevante.

      Respecto del primero de ellos, la individuación de la radioterapia es algo que debemos perseguir más allá de lo que puede hacerse ahora. Sería posible, con las herramientas de que disponemos ya, hacer una simulación semejante a la que propones; sin embargo, no tenemos acceso a esos datos de cada paciente concreto que constituirían las entradas a la simulación: cinética tumoral y radiosensibilidad entre otros. Los esfuerzos que se están realizando para obtener un mapa individual de todos aquellos aspectos que, para un paciente en particular, influirán en el resultado de las terapias o permitirán elegirlas, son enormes. Los avances, por desgracia, no tanto.

      Respecto del segundo, suele pensarse que los fines de semana producen un perjuicio en los resultados de la radioterapia para satisfacer una necesidad socio-laboral de los trabajadores. Esto, de partida, no es cierto. Los fines de semana son imprescindibles para la recuperación de los tejidos sanos de respuesta rápida irradiados los días anteriores. Este tipo de tejidos resuelve los problemas que la radiación le causa mediante la proliferación; y la proliferación en los fines de semana permite al paciente aguantar hasta el final su tratamiento sin que los intensos efectos agudos obliguen a interrumpirlo. Hay esquemas acelerados que emplean todos los días de la semana, o se extienden de lunes a sábado; pero deben reducir la dosis por fracción para que puedan ser soportados por los pacientes. Varios ensayos clínicos con esquemas de 6 ó 7 días a la semana con dosis de 2 Gy por fracción tuvieron que ser modificados por la inadmisible aparición de toxicidad aguda grave. Sin embargo, los fines de semana pueden ser fundamentales, y deberían serlo, para administrar fracciones perdidas por otro tipo de interrupciones. Son la mejor forma de hacerlo y este modo de proceder se practica en varios hospitales; espero que cada vez en más. Otro asunto son las fiestas largas. Deberíamos demandar, ya que hablamos de un asunto que atañe a un hospital y el trabajo en la sanidad lo exige, que se organicen bien los turnos de vacaciones, las guardias, etc., en fechas como la Semana Santa o la Navidad; esto suele ser difícil. Tampoco debemos olvidar que en muchos casos los propios pacientes piden no acudir a sus tratamientos esos días (esto pasa particularmente en las fiestas navideñas). En nuestro caso, hemos tratado de resolver o paliar el efecto de una parada tan larga mediante planes específicos para las fiestas.

      Es difícil, en general, resolver con la mejor opción un asunto como este, pero creo que en cada centro hay, al menos, una que puede limitar los efectos perjudiciales de las paradas. Esa opción es la que hay que conocer y aplicar.

    • Es obvio, un servicio 365 días al año, aumentará el rendimiento de cualquier servicio, pero esto es especialmente cierto en el caso de un servicio tan tecnológico como la radioterapia, donde los descansos de la unidad son tiempo perdido en la amortización del equipamiento, que es una parte importante de la inversión. Podrían usarse, como comenta Damián, en organizar la respuesta a las paradas no programadas, pero también, en una estrategia mas ambiciosa, para organizar los descansos de “fin de semana” en todos los tratamientos, lo que eliminaría el problema que tenemos con los tratamientos que podrían empezar en jueves o viernes, situación hoy día indeseable en general debido a que supone en muchos casos un alargamiento adicional del tratamiento que se considera algo peor que un retraso de la misma duración en el inicio de la terapia, debido a que la irradiación pone o puede poner en marcha mecanismos compensatorios en la cinética tumoral. En definitiva, estaríamos hablando de aumentar en al menos un 40% el rendimiento de la unidad (y posiblemente mas al eliminarse ese efecto de jueves-viernes). Si no es “el” tema, es seguro uno de “los” temas.

      • Pongo en respuesta a Manuel, pero es para los dos…

        Yo no digo que no haya que programar pausas en los tratamientos para la recuperación y descanso de los tejidos. Simplemente que no veo por qué tienen que ser los mismos días para todos. Creo que contar con dos días adicionales a la semana supone una ventaja enorme, porque da más flexibilidad, aumenta la capacidad, y podría permitir hacer tratamientos más racionales y personalizados. Y además esta el efecto uso-de-máquina y su amortización…Supongo que lo deseable sería que no parara más que para las revisiones rutinarias. Es como los aviones, que para amortizarse convenientemente cuanto más tiempo en el aire mejor.

        De todos modos, mi visión es desde fuera de vuestro terreno e igual estoy diciendo algo mal fundamentado.

      • Creo que los tres estamos de acuerdo en eso que dices, Igor. Con las matizaciones necesarias por la biología de los tejidos irradiados, una gestión adecuada de las pausas es necesaria. Los fines de semana pueden “administrase” del modo en que decís (creo que coincidiendo) Manolo y tú. Esta sería una situación, digamos, ideal. ¿Qué podemos hacer en nuestros hospitales? Creo que esta es la pregunta clave. “En el mío podría usar los sábados para hacer los controles del acelerador, y así evitamos parar otro día”. ¡Hazlo! “En el mío hemos conseguido dar fracciones perdidas el sábado”. ¡Fatástico! “En el mío tratamos a turno completo” ¡Dime cómo has podido conseguirlo! En fin. Cada situación es particular y “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Busquemos lo alcanzable; será un primer paso que, automáticamente, mejorará nuestros resultados.

      • Completamente de acuerdo. No debemos poner sobre la mesa la solución perfecta si eso va en contra de las soluciones inmediatas que plantea Damián. Empezar la casa por los cimientos… pero empezarla de una vez. Aunque un planteamiento institucional, desde las sociedades científicas implicadas, sería sin duda de gran ayuda, un posicionamiento oficial de la SEOR y la SEFM.

  3. muy buena revision Damián.
    nosotros en el congreso de la SAC de 2010 comunicamos el efecto de la prolongación del tiempo total de tratamiento en 136 casos de ca. de pulmón.
    nuestra media de dias de interrupción fue de 8.4. (0-19) y solo el 4% de nuestros pacientes analizados habían finalizado radioterapia sin presentar interrupciones que prolongasen el tiempo total del tratamiento. La repercusión teórica en la probabilidad de control tumoral (TCP) fue pasar del 60% al 41%. teniendo significación estadística a partir del 6º día de interrupción. no está publicado. porque?, faltan los datos reales del seguimiento sobre la situación final de los pacientes. (¿mal endémico?).

    • Gracias Amadeo.
      Vuestros números muestran, una vez más, las dimensiones del problema. La falta de publicaciones sobre este asunto es algo que no sé si podremos resolver, pero creo que has incidido en un aspecto que limita mucho nuestra generación de conocimiento en general: nuestros registros son insuficientes y de baja calidad.

  4. Muy acertado tu post Damián. Me perece muy oportuno que en tiempos de crisis, en los que incluso se cuestiona la compra del material fungible que usamos a diario, surjan iniciativas para continuar mejorando nuestra actividad asistencial cuyo único coste sea la ilusión que pongamos en hacerlo bien.

    • Gracias Rafael. Ilusión hace falta, no debemos engañarnos pensando que llevar a la práctica estas cosas es sencillo; requieren mucho esfuerzo y un esfuerzo continuado.

  5. Muy bien, Damián, por sacar este tema tan antiguo y tan candente a la vez.
    Siempre me ha sorprendido que no esté establecido a nivel institucional el hacer un seguimiento de los pacientes en el que queden registrado todos los detalles del tratamiento, de tal forma que se puedan extraer resultados que nos ayuden a mejorar, a nivel general y también particular. Es complicado de llevar a cabo, pero no imposible. Q el seguimiento sea cosa de cada centro y en algunos casos hasta de cada médico es lo que tiene poco sentido.
    También creo que hay mucho margen de mejora en lo que respecta a las interrupciones de los tratamientos. Y abrir los servicios el fin de semana sería una medida muy eficaz para paliar los efectos que tienen las paradas de las máquinas.
    Para pensar, discutir y ojalá actuar.

    • Gracias Naia. Sí, es sorprendente. Porque los pacientes son seguidos durante mucho tiempo y registros se generan; sin embargo, no son homogéneos, comparables entre hospitales (ni entre especialistas en muchos casos), completos, y un largo etcétera de defectos que los hacen inútiles para generar conocimiento. Se trata de un trabajo que, bien hecho, produciría una información valiosa (incluso vital). Abundando en lo que ya hemos comentado antes, a veces, el deseo de tener El Registro, con mayúsculas, nos impide alcanzar un primer paso más modesto pero útil. Por ejemplo, utilizar una escala común para los efectos agudos, que están bien definidos en el tiempo y pueden dar lugar a un conocimiento a medio plazo de lo que sucede en muchos centros.

      • problema: la empresa no te da herramientas. aunque ocasionalmente te solicite ‘algunos datos’ en situaciones puntuales (por motivos varios que son siempre los mismos).
        si deseas aportar algo a la comunidad científica, primero debes crearte tus propias herramientas de recogida y explotación de datos. Por supuesto que esas herramientas no serán compatibles con las del hospital de al lado u otra provincia.
        Cuando la empresa te da alguna herramienta, te dura uno o dos años y te la cambia o te la elimina. ah!! y no le pidas los datos recogidos con ellas. (se ponen a toser hasta darles ‘fatiguitas secas’).
        si eres un ‘espabilado’ que te montas tus propias herramientas, solo te siguen dos o tres en tu servicio. El resto no, que están muy ocupados. (tu no, tu haces eso porque habitualmente te tocas las pelotas en el trabajo).
        Y los colegas publican sus datos y no los ceden a terceras personas para aglomerar un registro mayor.
        PARA CUANDO UNA DEFINICIÓN UN CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN RT que pueda ser intercambiado y prestado y reanalizado, etc??. LA EMPRESA todavía esta rascandose el ‘cogote’ para definir ‘indicadores’ de calidad en RT.

      • Parece claro, Amadeo, que estas cosas deben resolverse primero en nuestras sociedades científicas; de modo que haya una propuesta clara y única a las autoridades sanitarias. Ya hicimos un intento en el año 2005 de trabajar conjuntamente las sociedades de Física Médica y Oncología Radioterápica (todavía se llamaba AERO), precisamente sobre este asunto, que no prosperó. Ojalá alguien recoja este guante.

  6. Fenomenal post Damián, este es un tema de rabiosa actualidad en mi servicio, no te te puedes ni imaginar. Hace un tiempo que me puse en contacto con Amadeo (gracias) para que me orientara sobre este tema y la sensación que me quedó después de hojear la bibliografía fue algo así como: – ¡#$¬%@#*! – Consultando únicamente la guía del RCR, ya queda claro y cristalino. Pero la cruda realidad es que, como dice Amadeo, cuando te montas tu propia herramienta, solo te siguen dos o tres, y por poco tiempo. ¡Que frustración!. Este post también me consuela, aunque sea aplicable el “mal de muchos, consuelo de tontos”.

    • Gracias Óscar. Un modo de quitarse la frustración es examinar el efecto de tu trabajo; una vez que hayas puesto en marcha esa herramienta y, con el esfuerzo que supone, la hayas aplicado durante un tiempo suficiente. En nuestro caso, el análisis de la situación en el año 2013 respecto de la que teníamos en los años 2007 y 2008, y considerando el aumento del control local en cánceres de cabeza y cuello, nos ofrece estos datos: un aumento promedio del 2% y un aumento del 4% o más en el 38% de nuestros pacientes.
      No son los mejores números que pueden conseguirse, pero sí que son unos buenos números y un gran acicate para seguir en esta línea.

  7. Este es un asunto que siempre ha rondado en mi cabeza de radiofísico y que siempre he pensado que no se valoraba lo suficiente, así que te agradezco que hayas escrito sobre el tema, Damián, y sobre todo que lo hayas hecho de manera tan clara.
    No estaría mal hablar otro día de cómo intentamos en nuestros centros (si es que se intenta) corregir el efecto de tales interrupciones y de si tal intento tiene sentido y está bien calculado: si pase lo que pase (salvo parada muy larga) se deja como está, si se añade una sesión o dos de manera estándar, si se juega con la dosis por sesión de las sesiones restantes, si nos fiamos de programas como Albireo…

    • Tienes toda la razón, es necesario hablar de los detalles y de lo que se ha conseguido con las diferentes formas de proceder en los centros donde se está haciendo algo (tengo la esperanza de que sean más de los que creemos).

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