“Genet Ashenafi, una mujer etíope de 34 años madre de dos hijos, se empieza a asustar cuando se da cuenta de que su enfermedad no remite y de que la hemorragia continúa. Cuatro meses después de haber empezado con una sangrado vaginal abundante, en el hospital regional de la ciudad de Awasa, en el sur de Etiopía,se confirman sus peores temores. Es diagnosticada de cáncer cervical invasivo.
En ese momento Genet siente que su vida se derrumba. Probablemente en menos de dos años habrá fallecido y le angustia pensar qué será entonces de sus hijos.
Genet reza. Llora. Y sube a un autobús con su hijo adolescente rumbo al norte y juntos realizan un viaje de aproximadamente 300 kilómetros hasta la capital del país, Adís Abeba. Ha sido remitida por su hospital local para que le vea el Dr. Bogale Solomon, jefe del servicio de radioterapia del Hospital León Negro.
A Genet le prescriben un tratamiento de radioterapia de 30 días. Para el séptimo día el sangrado empieza a disminuir, aunque tiene naúseas, muy mal el estómago y nada de apetito. Pero está contenta de que los síntomas estén remitiendo y empieza a sentirse incluso algo esperanzada. Hace amistad con un grupo de pacientes, en su mayoría también mujeres, que asisten al tratamiento diario como pacientes ambulatorios. Todos ellos se tratan con radioterapia externa en un equipo de cobalto 60, radioisótopo que se lleva utilizando como herramienta terapéutica desde hace más de 60 años.
Genet, que se casó con 12 años y tuvo su primer hijo con 14, es muy afortunada. Sólo el 1% de las mujeres de Etiopía en su misma situación tienen oportunidad de tratarse y menos aún que su tratamiento tenga éxito. “Sus posibilidades de curarse son buenas”, dice el Dr. Bogale, internista y además el único oncólogo radioterapéutico de todo Etiopía. » A pesar de que su enfermedad estaba demasiado avanzada para ser operada, es un estadio temprano porque el cáncer no se ha diseminado por fuera de la pelvis», explica»
Leí el caso de esta mujer etíope hace unos meses navegando en la página de la Agencia Internacional de la Energía Atómica (IAEA, por sus siglas en inglés). Me sobrecogió el sentimiento de impotencia que se transmite y la angustia de su protagonista, como persona y como madre. Después intenté averiguar más sobre su historia, porque tenía curiosidad por saber cómo había terminado el tratamiento y qué le ocurrió después. No conseguí saber más datos de ella ni de su familia, pero por el camino he aprendido mucho acerca de la situación del cáncer, en particular del de cérvix (cuello de útero), y de la radioterapia en lo que antes se llamaba “tercer mundo” y ahora “países en vías de desarrollo”.
No sé vosotros pero, al menos yo, había pensado muy ingenua y superficialmente que el cáncer no era una preocupación en esos países, porque tienen otros problemas más graves y acuciantes. ¡Qué equivocada estaba! Os cuento a continuación algunas de los datos que más me han llamado la atención de lo que he podido descubrir.
El cáncer actualmente es una de las principales causas de mortalidad en el mundo
Se estima que en el mundo 14 millones de personas padecen cáncer y que esta enfermedad es la responsable de 8 millones de muertes al año, por lo que constituye una de las principales causas de mortalidad en el mundo, por detrás del hambre y de las enfermedades cardiovasculares. Un tercio de estas muertes podrían evitarse si fuera detectado a tiempo. De hecho, tres cuartas partes de ellas ocurren en los países en vías de desarrollo, en los cuales los recursos para prevenir, diagnosticar y tratar el cáncer son muy escasos o incluso inexistentes.
En esta gráfica se muestra la incidencia del cáncer y la mortalidad en mujeres y en hombres de diferentes regiones en el mundo. Se observa cómo la incidencia es mayor en los países desarrollados, fundamentalmente porque tienen una esperanza de vida más alta y también porque el número de casos diagnosticados es mayor. Sin embargo, la mortalidad en los países en vías de desarrollo se acerca a los casos detectados y, en comparación con los países desarrollados, es en muchos casos incluso mayor.
El cáncer de cuello de útero es el más frecuente en las mujeres africanas
En Etiopía, como en la mayoría de los países en vías de desarrollo, el cáncer del cuello del útero es el tipo de tumor más frecuente en las mujeres y afecta sobre todo a las mujeres de más de 30 años de edad, con un pico en el grupo de 40-45 años. El virus implicado en el desarrollo del cáncer de cérvix es el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés), que es una enfermedad de transmisión sexual. Además, los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de cáncer son los traumatismos debidos a repetidos partos y la falta de higiene relacionada con la pobreza, así como la propagación del virus del VIH que también ha aumentado el número de casos de mujeres que desarrollan cáncer de cuello uterino.
La vacunación contra el HPV generalizada tendría el potencial de reducir hasta en dos terceras partes el número de muertes por cáncer de cuello uterino en el mundo, siempre y cuando todas las mujeres se vacunaran. El problema es su precio, ya que cada una de las tres dosis necesarias cuesta unos 150€. Esto hace que sea poco accesible para los países en vías de desarrollo, que es donde sería más eficaz por el efecto de inmunidad de grupo que se conseguiría.
De hecho, en estos países la incidencia es más de cuatro veces mayor que en los países desarrollados donde además, el cribado y los análisis ginecológicos periódicos hacen posible un diagnóstico temprano y por ello un tratamiento muy eficaz con muy buen pronóstico en la mayoría de los casos. En cambio, se estima que más de 200.000 mujeres en los países en vías de desarrollo mueren de esta enfermedad cada año, debido a la detección muy tardía y a la escasez o incluso ausencia de herramientas preventivas y terapéuticas.
La radioterapia es una herramienta terapéutica fundamental para tratar el cáncer
Entre el 50 y 60% de todos los pacientes con cáncer precisan de radioterapia, bien como tratamiento exclusivo o en combinación con la cirugía, quimioterapia, inmunoterapia o terapia hormonal. La radioterapia constituye así uno de las herramientas más eficaces para luchar contra el cáncer y es imprescindible para el control de muchos tumores, como por ejemplo el de cérvix. También se utiliza como tratamiento paliativo en caso de metástasis óseas, de cáncer avanzado de pulmón, de cabeza y cuello incurable y para otras muchas emergencias relacionadas con el cáncer.
Treinta países no poseen ninguna unidad de radioterapia
En el mundo hay treinta países, de los cuales quince están en África, que no poseen ninguna unidad de tratamiento de radioterapia. El problema es especialmente grave en el África subsahariana, donde más del 80% de la población (y son más de mil millones de personas) viven sin un acceso a una radioterapia básica ni a otros tratamientos del cáncer. De hecho, en África el número de unidades de radioterapia por millón de habitantes es 17 veces menor que en Europa, y en Latinoamérica y en el Caribe un tercio menor que en Estados Unidos. En Etiopía, por ejemplo, un país de 91 millones de habitantes, dispone de 2 equipos de cobaltoterapia y ambos en el hospital León Negro en Adis Abeba. En Bizkaia, con una población de poco más de un millón de habitantes, tenemos 8 aceleradores lineales entre hospitales públicos y clínicas privadas, además de 2 unidades de braquiterapia. Y en España, con la mitad de habitantes que Etiopía, 238.
La radioterapia en los países en vías de desarrollo es fundamentalmente paliativa
Como en los países en vías de desarrollo no hay medidas eficaces de prevención, ni diagnósticos precoces, la mayoría de los cánceres son detectados en un estadio muy avanzado, por lo que la única radioterapia que puede aplicarse es la paliativa, aún en los casos en los que, con un diagnóstico más temprano, tendrían alta probabilidad de curación.
En estos países, a diferencia de lo que ocurre en los países desarrollados en los que la radioterapia es mayoritariamente curativa, el 80% de las unidades de radioterapia se dedican a tratamientos paliativos que tienen como objetivo reducir el dolor, disminuir el sangrado y la obstrucción de órganos causada por los tumores. Para estos casos la radioterapia es una herramienta muy eficaz y barata si se compara con la quimioterapia y con los opiáceos, también utilizados para estos pacientes.
El cáncer, la crisis silenciosa de los países en vías de desarrollo
Aunque el cáncer es considerado por muchos como una enfermedad propia de los países desarrollados, la realidad es que nosotros tenemos establecidas muchas estrategias de control, programas de detección y terapia cada vez más sofisticados. Por ello los casos en los que el cáncer puede controlarse son cada vez mayores.
Sin embargo en África, en gran parte de Asia y Latinoamérica los pocos recursos que se destinan a la sanidad se concentran en enfermedades como la tuberculosis, la malaria, el VIH y diferentes infecciones, por lo que el cáncer, para el cual no hay programas ni estrategias para combatirlo, está creciendo rápidamente y convirtiéndose en una gigantesca epidemia en todos estos países. La IAEA ha bautizado el tratamiento del cáncer como la “crisis silenciosa” de los países en vías de desarrollo, porque no hay recursos destinados a combatirlo y su incidencia va en gran aumento.
En concreto el cáncer ginecológico (con una incidencia mucho menor y con un pronóstico muy bueno en los países desarrollados) es un grave problema que acaba con la vida de miles de madres jóvenes que son los pilares de sus familias. Un ejemplo es el de nuestra protagonista, que en un país como el nuestro se habría detectado mucho antes y el tratamiento y por tanto el pronóstico habría sido totalmente diferente.
A pesar de las diferencias tan grandes que hay con los países desarrollados, en los últimos años muchos gobiernos están tomando conciencia del problema social que constituye el cáncer y están empezando a elaborar programas de prevención, diagnóstico y terapia para combatirlo. En particular, en lo que respecta a la radioterapia, la IAEA, la OMS y otras organizaciones están colaborando en proyectos que hacen posible, no sólo la compra e instalación de equipos, sino también su mantenimiento y la formación del personal que trabaja con ellos, entre los que se incluyen médicos, técnicos, enfermeras y físicos. De todo ello me gustaría hablaros en los próximos posts, aunque creo que estos países necesitan mucho más que un desayuno con fotones.
Desayuno con fotones 
Muy buen post, Naia. Y creo que es necesario que los profesionales conozcamos esta situación y colaboremos como sociedad con los organismos internacionales que trabajan para resolverla. Podemos colaborar dando soporte formativo, o incluso instrumental, pero también proponiendo que los equipos que aquí retiramos por obsoletos, prolonguen su vida útil en esos países. Ya se han dado situaciones así en otras ocasiones, en las que hospitales españoles ceden material clínico a centro en países en vías de desarrollo. Tal vez sería necesario para ello la implicación de alguna empresa interesada en explotar el negocio surgido a partir de esa cesión (construcción de búnkeres, proceso del traslado, mantenimiento…), como aquella de la que Jaime Pérez Alija nos habló en un post anterior. Sé que el coste del equipo es solo una parte, ni mucho menos la mayor, de una instalación de RT, pero sería una ayuda considerable. La actividad de la IAEA en este sentido es encomiable, la conozco de primera mano pues he tenido la oportunidad de colaborar con alguno de sus proyectos en Bosnia Herzegovina. También tuve la oportunidad de conocer la situación en Marruecos, con motivo de la lectura de una tesis. Entonces, si no recuerdo mal, había allí unas cinco unidades para todo el país (y no todas de acceso general, solo para clases privilegiadas), 3 aceleradores y 2 unidades Co-60. Hoy, según la base de datos del IAEA DIRAC, hay 28 aceleradores y 5 cobaltoterapia. Es un crecimiento importante.
Lo dicho, enhorabuena por el post.
Gracias Manolo! Pues yo me he quedado con la sensación de que me he dejado con muchísimas cosas sin contar. Es un asunto complicado el cómo cambiar la situación de estos países con tantas necesidades y tantos millones de personas.
Sería muy interesante que nos contaras tu experiencia en Bosnia y tu opinión y sensaciones acerca de la labor que esta haciendo la IAEA en los países más desfavorecidos. Yo por mi parte estoy leyendo mucho sobre ello y… cuánto hay por hacer.
Lo mismo invito a que lo haga un bigotudo amigo mio, jajajaja, o lo hacemos «al alimón».
¡Buena idea!
Yo tengo una duda sobre el gráfico de la incidencia y mortalidad de cáncer en distintas zonas del mundo: pone que es la tasa por 100000 habitantes «estandarizada por edad». Si esto significa que son tasas corregidas por el envejecimiento de la población ¿no se supone que la esperanza de vida no debería influir en los resultados, y que las diferencias que se observen tendrían que deberse a otros factores?. Si esto es así, llama la atención la incidencia enormemente mayor que hay en los países desarrollados incluso después de corregir por edad. Me pregunto si todo se debe a que se diagnostican más casos por haber más medios, o si realmente hay más casos.
Volviendo al tema del post, creo que en los países desarrollados (y en España mismamente) hay bastantes hospitales con equipos dosimétricos que ya no utilizan pero que todavía funcionan y que no les importaría ceder a países necesitados, pero no tienen manera (es decir, presupuesto) para hacérselos llegar, ni quizá información de dónde pueden estar realmente más necesitados de ese equipamiento.
No sé si la IAEA o alguna otra organización podría facilitar o centralizar este tipo de donaciones (creo que en ese caso se tendría que hacer de forma lo más transparente posible, es decir, que se pudiera trazar de dónde vienen y a dónde van los equipos donados).
Pues sí, Pedro, yo había malinterpretado lo que significaba «estandarizada por edad» y, aunque parece que hay distintos métodos de «estadarización», lo que se pretende con ellos es, precisamente, eliminar el sesgo que introduce la diferente esperanza de vida en las distintas regiones. Por lo que he leído, además del hecho de que se diagnostican más casos, los «malos hábitos» de vida que se tienen en los países desarrollados (mala alimentación, tabaquismo, exposición a muchos agentes químicos, estrés…) hace que la incidencia de cáncer sea mayor. Y como los países en vías de desarrollo están tendiendo a adoptar estilos de vida cada vez más parecidos a los nuestros, es esa una de las razones de que la incidencia de cáncer esté aumentando tanto en los últimos años.
Ahora estoy recopilando información acerca de cómo la IAEA lleva a cabo los proyectos, qué material se compra, qué personal utilizan para formación… Si te motiva el tema y te animas, puedes echarme una mano.
Gracias a la cuenta de Twitter que abrí hace 2 años accedía a la página de la IAEA su sección Human Health http://www-naweb.iaea.org/NAHU/index.html Quedé impresionado con el despliegue de informes, en todos los ámbitos, sobre el empleo de las radiaciones ionizantes, incluída la oncología radioterápica. Muchos (si no todos) de sus libros están disponibles para libre descarga.
Es apabullante.
Yo pensaba en la IAEA y me venían a la cabeza únicamente las centrales nucleares y cosas así.
La falta de acceso al tratamiento para el cáncer también ha sido objeto de un lbro por parte de la IAEA http://www-pub.iaea.org/books/IAEABooks/8180/Inequity_in_Cancer_Care_A_Global_Perspective.
Respecto al cáncer del cuello de útero hay que señalar que la mayoría de las mujeres a la que se detecta este cáncer no se habían hecho una citología jamás o en mucho tiempo. Una citología cuesta menos de 3 dólares y las vacunas del HPV más de 500 (3 dosis). La citología ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer de cérvix y la vacuna del HPV no.
Desarrollar programas de cribado del cáncer de cuello de útero en los países en vías de desarrollo salvaría míles de vidas a muy bajo precio. No es la vacuna del HPV la mejor opción para conseguir ese objetivo.
Muy buen post, Naia.
Gracias Joaquín! He buscado mucha información y el libro que citas se me había escapado. Ya lo tengo descargado. A mí también me ha sorprendido e impresionado la labor que está haciendo la IAEA.
Lo de las citologías, por supuesto que son más baratas que la vacuna, porque además por lo que sé existen métodos casi caseros de mucha fiabilidad. Pero por mucho que se les hagan citologías, si después esas mujeres no tienen acceso a la cirugía, ni a la quimio, ni a la radioterapia, pues de poco sirve el diagnóstico temprano. Entiendo que las citologías tienen que ir de la mano de terapias que accesibles en esos países y me consta que existen proyectos en marcha que van en esa línea.
Gracias otra vez y un abrazo!
Gracias por el artículo, Naia. Es importante recibir un «meneo» como este de vez en cuando para ponernos en un contexto más real que el que nos proporciona nuestro vecindario.
A ti, Damián. Si pensamos globalmente todos nosotros somos muy afortunados.
Gracias por tu post Naia, sobrecogedor, viendo las habituales imágenes del telediario de gente huyendo de guerras, miles de personas refugiadas en campos infames, niñas secuestradas etc, no había pensado en cómo afectaba el cáncer a esa parte de la humanidad, desde luego has conseguido hacerme reflexionar, en comparación vivimos en los mundos de Yupi!
Pues sí, Marisa, somos unos privilegiados. Estoy leyendo mucho y la IAEA y otros organismos están haciendo una gran labor (aunque muy insuficiente) para abordar la gran epidemia que es hoy en día el cáncer en estos países menos desarrollados.
Hola,
Como tal vez dejé entreveer en mi respuesta a Jaime Pérez-Alija en su post sobre re-utilización de aceleradores, el problema en los países en vías de desarrollo es mucho mayor que la falta de equipos. Un acelerador lineal es un producto de muy muy alta tecnología, no solemos darnos cuenta porque a menudo tenemos en el servicio uno que es un «cacharro» y eso nos induce al error de pensar que lo podríamos montar en cualquier sitio y funcionaría. Pero en los países en vías de desarrollo la electricidad, el agua y otros servicios que son básicos (aire comprimido? refrigeración?) para que funcione un aparato así no están garantizados. En la República Dominicana la historia de la radioterapia parecía la de los intentos de conquistar Moscú, con el invierno ruso acabando con hasta el ejército más puesto, el primer acelerador se puso en los años 70 y funcionó la friolera de dos meses, el segundo, a finales de los 80 corrió una suerte similar, porque ninguna empresa era capaz de dar el servicio de mantenimiento.
Para acabar mi post con algo constructivo que decir, supongo que la manera de proporcionar tratamientos de RT en sitios tan empobrecidos pasa por usar unidades de cobalto, que ahorran muchos quebraderos de cabeza al simplificar la electrónica y probablemente pueden operar con un generador diesel sin conexión a una red eléctrica.
Un saludo y gracias por el artículo.
Tienes razon, Jorge, el mantenimiento y los requerimientos de electricidad de un acelerador no tienen nada que ver con los de un cobalto y parece que en la mayoría de los países en vías de desarrollo es más razonable instalar equipos de cobalto. Acabo de leer un artículo publicado recientemente en el que compara lo dos equipos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24929157
Si no puedes acceder al artículo completo y te interesa te lo puedo enviar. Un saludo y gracias a ti
Hace tiempo que oigo rumores sobre nuevos equipos de Cobalto que incorporarían algunos de los aditamentos que tienen los aceleradores modernos, como colimador multilámina o o sistema de visión portal ¿alguien sabe algo al respecto?
Echa un vistazo a la página web de Theratronics, empresa canadiense que, efectivamente suministra equipos de cobalto con colimador multiláminas. Además sé que en el centro alemán DKFZ han desarrollado un colimador multiláminas manual para ser insertado en el cabezal de los equipos de cobalto, aunque no estoy al tanto de si comercializa. Parece que esta solución es la idónea para realizar tratamientos de calidad en lugares donde la instalación y mantenimiento de aceleradores lineales no es viable.