Pregunta:
Buenas tardes, soy cirujano especialista en el tratamiento del cáncer de mama. Mi duda es la siguiente: Si 50 Gy es una dosis que produce la muerte en dos meses en general, ¿no parece excesiva la dosis de 50 Gy en pacientes tratadas de cáncer de mama?
Respuesta:
Bueno, como dice, una dosis de 50 Gy, es decir 50 J/kg puede ser una dosis letal, pero esto dependerá de la forma en que esta dosis se administre. Me explico, aunque necesitaré tiempo y espacio.
En general asumimos que el número de lesiones producido en una célula es proporcional al número de mutaciones, que a su vez es proporcional al número de ionizaciones producidas por la radiación en esa célula, el cual es a su vez proporcional a la energía absorbida por esa célula (Julios). Para conocer esa cantidad, los Julios absorbidos por la célula, podemos medir la dosis (J/Kg) y multiplicarla por la masa de la célula. Dado que esta masa es una propiedad de la célula podemos decir que su probabilidad de que esa célula sufra daño por radiación será proporcional a la dosis recibida, pero… ¡para esa célula!
Si irradiamos una sola célula con 50 Gy esa célula muy probablemente morirá… pero eso no pondrá en riesgo nuestra salud. Si irradiamos 1000 millones de células (1 gramo de tejido) muchas de ellas morirán, pero ello solo tendrá implicaciones serias según cuál sea el órgano afectado (será una leve fibrosis si se trata de un pulmón, que deberemos tratar pero no deberá tener mayores consecuencias, o podrá provocar un infarto si ocurre en la pared cardiaca, o algo peor en caso de afectar al cerebro, por ejemplo). Así que hasta aquí la primera parte de la respuesta, digamos «la parte del león», que podemos resumir, de forma jocosa si me lo permite diciendo: «con las radiaciones, el tamaño importa»
Pero aún hay más. Como puede imaginar, y siendo el organismo un ente vivo dotado de una increíble capacidad de respuesta y «autosanación» (seguro que, como cirujano, de esto tiene mucha más experiencia y sabe más que la mayoría, pues buena parte del éxito en su trabajo tiene que ver con este pasmoso poder), la lesión que esos 50 Gy producirán en el volumen irradiado dependerá mucho del tiempo que tardemos en administrarlos, y en esto no todos los tejidos son iguales, pues cada uno responde «a su manera», que diría Sinatra . La respuesta ante la lesión de los tejidos presenta dos estrategias diferentes.
Algunos tejidos, los más proliferativos, responden repoblando, es decir, sustituyendo las células muertas por nuevas células. Son tejidos como las mucosas y los propios tumores, en general poco diferenciados, de respuesta rápida a la radiación. Otros tejidos, más especializados, con células de muy alto valor biológico pues realizan funciones muy específicas y vitales, no pueden responder repoblando, pues la producción de tales células es lenta y costosa. Hablamos de células hepáticas, nerviosas, etc… Estas células responden al daño con otra estrategia: reparando el daño en el ADN. Es una estrategia costosa en términos energéticos, pero rentable cuando hablamos de células que son tan costosas de producir y tan valiosas.
Es como ese equipo HIFI y esa radio de la cocina. Si el primero se rompe, muy probablemente optará por llevarlo a reparar, pero si se rompe el segundo, lo más rentable será comprar uno nuevo. Así que, como es costumbre afirmar, el uso terapéutico de las radiaciones se basa (al menos en parte) en que los tejidos sanos más valiosos tienen mayor capacidad de reparar el daño que los tumores, los cuales están ahí, «a su bola», proliferando alocadamente sin detenerse a reparar nada. Pero debemos de tener en cuenta que estos tejidos «reparadores» presentan una característica más, que no puedo dejar de comentarte. Siendo como son células tan relevantes, con capacidades funcionales «extraordinarias», son células que en caso de funcionar de forma anómala puede poner en serio riesgo la vida del organismo. Así que evolutivamente han desarrollado una capacidad para «defenderse de sí mismas». Se trata de la apoptosis, suicidio celular o muerte activa. Cuando una de estas células «valiosas» percibe que su ADN ha sido dañado con demasiada severidad, lo cual podría implicar una mala reparación con el riesgo que eso supondría, no sólo no repara el daño sino que pone en marcha estos mecanismos suicidas. Como consecuencia, si la dosis administrada es excesivamente grande (más de 2 ó 3 Gy) estos tejidos responden más, y mueren más, que los tejidos tumorales, lo que provocaría efectos adversos intolerables… Así que para que la radioterapia funcione debemos fraccionar la dosis terapéutica en pequeñas dosis administradas secuencialmente, dosis suficientemente pequeñas para que los tejidos sanos no sufran la apoptosis y separadas en el tiempo para que los tejidos sanos puedan reparar el daño radioinducido pero, ¡ojo!, no podemos fraccionar en exceso, ni dejar pasar demasiado tiempo entre fracciones o la repoblación «vencerá» en esa carrera y beneficiaremos al tumor. Dado que la reparación del ADN es completa en 24 horas, una sesión diaria con una dosis cercana a 2 Gy será una solución eficaz y ha sido hasta ahora el fraccionamiento más usual (aunque se trata en todo caso de una carrera ajustada y cualquier demora debe, en algunos casos, ser tenida en cuenta y corregirse).
Pero incluso utilizando tamaños de fracción adecuados, el efecto en el tejido sano es una importante limitación de la radioterapia que sólo podremos superar… ¡reduciendo el volumen de tejido sano irradiado! Y esta reducción de volumen, lo que llamamos terapia conformada, es en definitiva la clave del éxito de la radioterapia (al menos por ahora) y por eso hemos hecho tantos esfuerzos tecnológicos para seguir mejorando en ese aspecto «geométrico-dosimétrico».
Y ¿por qué digo «por ahora»? Pues porque esperamos que en un futuro los desarrollos en genética nos permitan aprovechar potenciadores y atenuadores de la respuesta, o al menos discriminar los pacientes cuyos tejidos sanos «sobre-responderán» haciendo la radioterapia inviable, y aquellos» sub-respondedores» que podrán recibir dosis terapéuticas mayores, y esperamos que esas novedades impliquen una auténtica revolución en la especialidad.
Es decir, en resumen (que me pongo a charlar y no paro), esos 50 Gy no matan a las pacientes por dos razones:
- porque se administran en un volumen limitado (la glándula y sus canales linfáticos asociados, como mucho)
- porque se administran de forma fraccionada
Un último dato: para matar a la mitad de un grupo de personas en una semana, basta no con 50 Gy, sino con 4-6 Gy… si esta dosis es recibida en todo el cuerpo y en una exposición aguda (instantánea), pero cada año algunas poblaciones humanas reciben de media 0.2 Gy en todo el cuerpo, lo que significa 4 Gy en 20 años, sin que ello tenga ninguna consecuencia epidemiológica en su estado de salud. De nuevo si me permite la broma, con las radiaciones «el tiempo cura mucho, aunque no lo cura todo»
Desayuno con fotones 
Qué buen repaso de radiobiología. Tal vez estaría bien que le añadieras alguna referencia por si el interesado quiere profundizar o contrastar tu post. Desde luego que muy útil ha sido.
También quiero dar un saludo al cirujano «preguntador», ojalá hubiera ese interés en todos los centros oncológicos.
Es oportuna tu observación, Xavi. Pondré algunas referencias, aunque los lectores pueden también sugerir las que consideren oportunas :-)
Hola Manuel, somos tocayos y tengo 58 años. He leido tu articulo sobre las dosis de radiacion y me ha gustado su claridad. Me acaban de diagnosticar un neurinoma acustico (11x8x8mm) y estoy sopesando la radioterapia (1,8Gy x 28sesiones), la radiocirugia y la cirugia tradicional.
¿Podrias darme tu opinión sobre la efectividad del tratamiento y la posibilidad de que surjan efectos no deseados en la opción de las 28 sesiones? ¿qué opinas sobre las otras dos opciones?
Gracias por tu amabilidad, humor y profesionalidad.
mi email: loloant2@gmail.com
El neurinoma es un tumor lento y no invasivo que se trata generalmente con radiocirugía o con cirugía convencional, dependiendo del tamaño y la sintomatología. En tu caso se trata de un tumor de pequeño tamaño, creo que muy indicado para radiocirugía, Se trata en cualquier caso de una patología con un tratamiento muy estandarizado y los profesionales que te atienden conocen la indicación más adecuada. La radiocirugía consiste en la administración de dosis muy altas de forma muy localizada, lo que se consigue incidiendo sobre el tumor desde muchas diferentes direcciones, desde cada una de las cuales se administra una pequeña dosis. Estas pequeñas dosis se suman en el tumor, pero no en el resto de tejidos, que quedan así irradiados a dosis perfectamente tolerables (si bien en ocasiones el neurinoma puede encontrarse muy cerca de órganos críticos, lo que requiere mucha precisión, < 1 mm, en la administración y el posicionado, precisión que la radiocirugía consigue empleando fijaciones más rígidas y sistemas de guiado por imagen de alta precisión).
Tienes información en el post de nuestro colega Fernando Caudepón y por supuesto puedes preguntar cualquier otra duda https://desayunoconfotones.org/2015/02/09/radiocirugia-para-dummies/
Fantástico Manuel. Para los que nos movemos en la bajas dosis ha sido un perfecto recordatorio y una lección magistral…
Gracias Pedro. Viniendo de ti, el cumplido es doble.
Pingback: ¿No parece excesiva una dosis de 50 Gy en pacientes tratadas de cáncer de mama?·
Una obra maestra de Post. Me encanta ver como se domina tanto un tema que es posible explicar lo difícil de forma fácil y hasta con cierto humor.
Mi más sincera enhorabuena, por la entrada y por el blog. Mucha calidad en las líneas de este.
Un saludo.
Gracias Javier, me alegro de que te guste y espero que haya provocado tu curiosidad ;-) Va a hacer falta mucha gente inquieta para recorrer ese camino de futuro en la lucha contra el cáncer.
Desde luego que si. Yo por mi parte ya llevo un año largo en un laboratorio investigando el efecto de diversos compuestos en líneas de cáncer humano y el mecanismo de acción de esos compuestos.
Un mundo duro debido a lo que supone esta enfermedad pero toda una batalla por librar en la que la buena ciencia acabará con su enemigo tarde o temprano. Y a mayor esfuerzo y gente inquieta, más temprano será y más vidas se salvarán.
Sigo tu fantástico blog, Javier, y disfruto de toda esa inquietud y curiosidad vuestra. Espero que vuestra ilusión y esfuerzo y el de tantos jóvenes como vosotros, se vea recompensado por el bien de todos.
Quiero precisar que 50 Gy es una dosis que no solo no es excesiva, sino que puede quedarse corta a la hora de tratar correctamente el cáncer de mama.
Es habitual tener que administrar una dosis suplementaria de radiación (o boost como se denomina en la jerga oncológica) sobre la localización tumoral mamaria (ya sea con radioterapia externa, fotones o electrones, o con braquiterapia) para conseguir un control local óptimo, >95%. La ventaja de este planteamiento terapéutico quedó demostrada mediante un ensayo aleatorizado sobre más de 5000 enfermas: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17577015.
La dosis de radioterapia necesaria para conseguir un control óptimo de la enfermedad subclínica (en el cáncer de mama y en otras neoplasias) y minimizar los efectos adversos a largo plazo, quedó definitivamente establecida empíricamente en los años 70 del siglo XX mediante el análisis, en series extensas de pacientes, de la relación dosis por fracción/dosis total/control local. Así, para los cánceres epiteliales es necesaria una dosis de 50 Gy administrada a lo largo de 5 semanas en fracciones diarias de 2 Gy, 5 días a la semana, para la esterilización tumoral de las regiones con riesgo de albergar enfermedad subclínica: lecho quirúrgico y áreas linfáticas de riesgo. Pero, cuando tras una intervención quirúrgica oncológica, el tumor afecta los bordes quirúrgicos de resección o los márgenes de seguridad de la resección tumoral se encuentran próximos al tumor, o las metástasis en los ganglios linfáticos se han extendido por el tejido adyacente (la denominada extensión extracapsular) el riesgo de que haya neoplasia residual es habitualmente más alto que el estándar, por lo que se hace nesesario añadir el «boost» al área comprometida.
La radioterapia es la única terapia oncológica que permite ajustar la intensidad del tratamiento en función del riesgo de recidiva que predice la carga tumoral en una localización dada.
Por supuesto.
Aunque no es el asunto principal de la pregunta, al menos tal como yo la entendí, y todos los profesionales lo tengamos claro, de lo que estoy convencido, se trata de un detalle importante que debí incluir en la respuesta. Gracias por traerlo explícitamente con tu comentario, Joaquín.
Más aun, las dosis en radioterapia siguen y siguen aumentando, no solo en dosis total, también en dosis por fracción, como en SBRT, donde se alcanzan valores que hace pocos años considerábamos prácticamente inaccesibles en la mayoría de localizaciones.
Entendiste y contestaste correctamente la pregunta desde luego.
Pero el asunto de la dosis que empleamos en oncología radioterápica es un tema recurrente en los comités oncológicos.
Cuando planteas un tratamiento radical y, de forma estándar, comentas que irradiarás al paciente durante 7 y hasta 8 semanas, te miran algunos poniendo cara de «te estás ensañando».
Es sorprendente. Por eso me pareció oportuno hacer esta puntualización.
Las dosis que empleamos están plenamente establecidas en su eficacia y seguridad por décadas de estudio sistemático de la relación dosis/respuesta. Las famosas curvas de isoefecto y el modelo lineal cuadrático.
A ver quien es el guapo que dispone de una herramienta que le permita predecir con razonable precisión, qué es lo ocurrirá tras la administración de una dosis, respecto al control tumoral y el riesgo de complicaciones.
En realidad, pienso que pocas disciplinas médicas se dedican con tanto ahínco al estudio de los efectos terapéuticos y adversos de sus procedimientos como lo hace la oncología radioterápica.
Amén a eso de que pocas disciplinas han alcanzado tal nivel de conocimiento en los efectos de su aplicación, Joaquín. Respecto a las «miradas» de colegas, que podemos decir más, ¿cuantas veces hemos sufrido esa incomprensión? y desde especialistas bastante «próximos».
Hola, tengo 41 años y sorprendentemente para mi fui diagnosticada de cancer de mama mientras lactaba. He estado lactando mis 3 hijos uno tras otro durante los ultimos 8 años. Me operaron para remover el tumor de 10x8x7mm mas una zona de margen y me proponen radiaciones diarias de 2.66 Gy para un total de 42.5Gy en 16 tratamientos. Tambien mencionaron la opcion de radiar parcialmente el pecho en 5 sesiones de 5.4Gy. Total 27Gy en 5 dias consecutivos. Le temo a los efectos secundariis en general de las radiaciones y no rstoy segura cual via sea mas efectiva pero a su vez de menores riesgos secundarios. Cualquier consejo es apreciado. Gracias
Un saludo, Jeanette. Siento el retraso pero en estas fechas es complicado atender el blog.
La irradiación terapéutica es siempre un balance riesgo-beneficio entre la probabilidad de controlar la enfermedad y la probabilidad, siempre pequeña, de producir algún efecto adverso. En general, debemos aceptar que aumentar la una implicará siempre aumentar también la otra, bien sea por irradiar a dosis mayores o bien por incluir un mayor volumen irradiado de tejido sano circundante en el que puede existir, o eso sospechamos, enfermedad subclínica indetectable (si confirmaramos su existencia la irradiación sería forzosa). En ese dilema nos movemos cuando tenemos que elegir entre realizar una irradiación completa de la glándula mamaria o una irradiación parcial acelerada (ese tratamiento alternativo de alta dosis por sesión limitada al lecho tumoral) y la elección estará guiada por toda la información clínica disponible que tu médico de referencia manejará. Es cierto que la incertidumbre es inevitable, pues la medicina no es una ciencia exacta, como no lo es ninguna ciencia, pero el conocimiento actual del asunto nos permite realizar la elección del tratamiento más oportuno con bastante seguridad.
Espero haberte ayudado a calmar tu preocupación.
Muchas gracias Manuel.
Mi situacion es que hace 18 años tuve ca de mama y me aplicaron radioterapia 200 cGy por dia por 5 semanas para un total de 5000 cGy y ahora mayo 2019 me aparecio un sarcoma (tumor maligno de la vaina de los nervios perifericos 4.4×2.4) en la region axilar derecha la misma zona que fue aplicada la radioterapia y me dicen que hay que volver hacerlo y realmente eso me causa mucho temor ya que es el mismo sitio por favor me podrian aclarar sobre los riesgos y beneficios muchas gracias por la ayuda que me puedan brindar
Perdona Miriam. Por alguna razón mi respuesta quedó pendiente de publicar.
Tu preocupación es razonable. Es difícil determinar en qué medida un tratamiento previo afecta a la tolerancia que el tejido muestre ante un tratamiento posterior. Depende de muchos factores e incluso es diferente para cada persona. Pero 18 años es un plazo suficientemente seguro para afrontar un nuevo tratamiento que, en cualquier caso, se realizará como siempre, minimizando la extensión de tejido irradiado. Los especialistas responsables de tu tratamiento podrán informarte con mayor detalle. Esto respecto a los riesgos. En cuanto a los beneficios ¿qué decirte? tu propia experiencia ya es testimonio de un hecho, la radioterapia es parte esencial en el tratamiento de muchos cánceres.
Gracias por leernos, espero que sigas haciéndolo y no dudes en preguntar de nuevo. Me disculpo una vez más por la tardanza en responder.