Aprendiendo de los incidentes en radioterapia

Hace unos meses, cuando empezaba a familiarizarme con las redes sociales y a encontrarles utilidad en el ámbito profesional, me topé con un tuit que llamó mi atención:

tuitPinché en el enlace y di con un artículo, “Patient safety improvements in radiation treatment through 5 years of incident learning”, de la revista PRO (Practical Radiation Oncology) que empecé a leer de inmediato. Como me pareció interesante, lo imprimí (aún no me he acostumbrado a leer artículos en la pantalla del ordenador) y lo terminé de tirón. Antes había leído más documentos oficiales y artículos en los que se hablaba de los incidentes y errores en radioterapia y recomendaciones para reducirlos, pero ninguno me enganchó tanto como éste. Y es que tiene mucho de especial.

El artículo está publicado por físicos y médicos que trabajan en el área de radioterapia en el hospital de Ottawa en Canadá. El servicio de radioterapia es grande: disponen de 12 equipos (9 aceleradores convenciones, 2 equipos de tomoterapia y 1 cyberknife) y tratan más  de 4000 pacientes al año.

Los autores describen su experiencia de 5 años (del 2007 al 2011) con la implantación de un sistema de aprendizaje de los incidentes (que ellos llaman “incident learning system”) especialmente adaptado al proceso radioterápico. Relatan cómo cada incidente, tenga o no tenga un impacto directo en el tratamiento del paciente, se registra y se investiga para determinar la causa para poder así poner en marcha acciones correctivas.

Definen incidente como “un cambio no deseado o inesperado con respecto al comportamiento normal del sistema que provoca o que tiene el potencial de provocar un efecto nocivo en las personas o en los equipos”. Por tanto el abanico es muy amplio y registran tanto incidentes potenciales (que se detectan y corrigen antes de que se lleguen a cometer) como reales. Los reales a su vez pueden ser menores y no menores y éstos últimos los clasifican en críticos, mayores y serios en función de su gravedad.

Todos los profesionales involucrados en el proceso radioterápico participan activamente y se hacen reuniones periódicas para motivar al personal y hacer seguimiento del programa. A lo largo de los cinco años han ido haciendo modificaciones y mejoras adaptándose a las carencias que iban observando y a los cambios que iba sufriendo el servicio. Los últimos años incluso empezaron a regalar tickets de café como reconocimiento a las personas más comprometidas que presentaban los informes más completos.

En el siguiente gráfico se ve cómo el número de incidentes ha ido disminuyendo año a año y en particular, los incidentes reales y no menores, que son afortunadamente los menos frecuentes, se han reducido drásticamente prácticamente desde el primer año de implantación del sistema.

tablaLos autores han analizado en detalle todos los datos recogidos (2506 incidentes) y han podido extraer muchas conclusiones. Entre ellas destacan que:

-la mayoría de los incidentes (entre el 70-80%) se produce por no seguir los protocolos establecidos correctamente.

-los incidentes potenciales fundamentalmente ocurren durante la preparación del tratamiento, mientras que es durante el tratamiento donde se comenten la mayoría de los incidentes reales.

-el 35% de los incidentes más graves se deben al mal posicionamiento del paciente antes del tratamiento,

-la gran mayoría de los incidentes se producen por fallos humanos.

-los pacientes tratados fuera de horas o de protocolo, aunque son un número muy reducido, dan lugar al 10% de los incidentes no menores.

Hasta aquí es más o menos lo que se recoge en otros tantos artículos de revisión que hablan de la seguridad y control de calidad en radioterapia y realmente es lo que puede llegar a predecir y esperar cualquiera que tenga experiencia en el campo.

Lo que más me llamó la atención del artículo, además de mejoras objetivas en cuanto a la calidad de los tratamientos, es que la puesta en marcha de este proyecto ha sido la responsable de un cambio de cultura en el servicio de radioterapia. Antes del año 2007 el registro se limitaba al de incidentes serios y críticos y no había prácticamente investigación ni seguimiento. Se llevaban a los comités de control de calidad, que los archivaban y se olvidaban. Con el sistema de aprendizaje de incidentes se ha conseguido que se registren cientos de incidentes de forma voluntaria y libre sin miedo ni vergüenza. Aunque reconocen que es difícil de medir, los autores destacan con orgullo que la moral y la ética profesional han aumentado en el servicio. Todo el personal está involucrado y siente que es parte activa en la mejora de la seguridad y la calidad de los tratamientos de los pacientes.

Otra consecuencia de este sistema de registro de incidentes es la ruptura o la reducción de las barreras entre los tres grupos profesionales responsables del tratamiento de los pacientes. En el ámbito sanitario, donde es habitual el trabajo multidisciplinar, esta brecha está reconocida y además está demostrado que tiene un efecto en el incremento del riesgo. En este hospital de Canadá han logrado estrechar los lazos entre los técnicos, oncólogos y físicos. Todos ellos comparten el mismo enfoque para mejorar los tratamientos de radioterapia. El ambiente de trabajo ha mejorado mucho y se ha conseguido que la aplicación de los cambios diseñados y presentados por “uno de los suyos” sea aceptada dentro de cada grupo profesional. Además, los representantes de cada grupo profesional han presentado los resultados en las reuniones de sus respectivas organizaciones profesionales, reforzando así orgullo en los logros conseguidos.

Debo reconocer que me dieron envidia y es que tiene que ser una gozada trabajar en un centro así. Realmente, si se piensa, lo que proponen no es nada novedoso ni genial, y tampoco excesivamente trabajoso.

Pero no es fácil reconocer que te has equivocado, admitir que por desconocimiento, despiste o descuido has cometido un error en tu trabajo. Tampoco es fácil no justificarse, intentar taparlo o tirar balones fuera cuando algún compañero se da cuenta de que has metido la pata. Hace falta tener mucha seguridad en uno mismo y ser muy profesional para atreverse a asumir un fallo y poner remedio (en la medida de lo posible) y los medios para evitar que se vuelva a repetir. Ello supone valorar más tu trabajo que tu orgullo y tener como principal deseo que las cosas se hagan bien. Si todos actuáramos así, la justicia, la educación, la sanidad… el mundo entero funcionaría mucho mejor. Y los servicios de radioterapia también.

No sé si en otros servicios hay implementadas iniciativas similares a la de los canadienses. Sería muy interesante conocerlas para motivar y facilitar el trabajo a centros en donde no existe un programa como tal. En cualquier caso os animo a todos a leer el artículo completo y reflexionar sobre cuál es la mejor estrategia en vuestro caso para gestionar y minimizar los incidentes que, irremediablemente, ocurren en todos los ámbitos en los que se trabaja.

18 Respuestas a “Aprendiendo de los incidentes en radioterapia

  1. Es muy importante insistir en el enfoque de los canadienses… Ojalá nos lo aplicásemos todos en todo…
    Bravo Naia por recordarnos por recordarnos que “Si todos actuáramos así, la justicia, la educación, la sanidad… el mundo entero funcionaría mucho mejor”.
    Suscribo totalmente tus reflexiones… (particularmente los últimos 3 párrafos).

  2. Estupendo artículo Naia. Es un tema no ya interesante, sino importante; por fortuna hay, al menos, un grupo en España que se está dedicando a él. De este grupo conozco a Pilar Crespo y José Miguel Delgado, del Hospital Doce de Octubre de Madrid. Tenía la intención de estudiar con detalle el trabajo de estos colegas, pero lo he ido dejando; gracias a esta entrada creo que lo haré de inmediato.

    • Gracias Damián!. No sabía lo de los compñaeros del 12 de octubre. ¿Tienen algo publicado? Yo también estaría muy interesada en profundizar en ello

      • JM Delgado está implicado desde el principio en la iniciativa del foro iberoamericano que se ha plasmado en el documento IAEA sobre matrices de riesgo y organizaron la jornada sobre el tema del 12 de octubre (post pendiente). En efecto este tipo de acciones está relacionado con el análisis de riesgos previo (matriz) y por supuesto tienen mucha relación. Uno es una metodología para la clasificación de riesgos, y el otro un sistema de comunicación interna. Ambos se conectan y retroalimentan y son parte imprescindible de todo sistema de calidad que se pretenda tal.

      • Nosotros nos perdimos esa jornada y no conocemos los detalles. Nos interesarían mucho.

  3. Un mensaje decisivo el que acabas de transmitir, Naia. Por si acaso, a nuestros lectores menos especializados me gustaría recordarles que la radioterapia es generalmente segura (http://www.ipem.ac.uk/Portals/0/Images/TowardsSaferRadiotherapy.pdf), que cuenta con un nivel de automatización y revisión muy elevado para reducir el impacto de las acciones humanas, y que actualmente hay un fuerte impulso por parte de los profesionales para convertirla en una de las actividades médicas más seguras (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3655402/pdf/nihms455524.pdf).

  4. Es un trabajo muy interesante. Creo que debería de tenerse en cuenta en los programas de garantía de calidad con consenso nacional. Ups! Que el Insalud ya no pinta casi nada,,, estamos jodidos. Al final cada centro se las ingenia, pero con qué recursos? En nuestro caso (CHPCastellón) registramos las averías pero no las incidencias clínicas.

  5. Me parece un toque de atención muy importante en estos tiempos de recortes. Es algo que cuesta poco pero de lo que se pueden obtener resultados tremendamente importantes.
    Gracias Naia

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s