De qué hablamos cuando hablamos de sesgo de publicación

Usted quiere optar a una beca de doctorado y le piden la nota media que ha obtenido durante la carrera; como tiene algunas asignaturas aprobadas por los pelos decide no tener esos resultados en cuenta. Imagine que usted, claro, pueda hacerlo sin que nadie en la Universidad se percatase de ello; y, ya puestos y puesto que nadie se entera, usted calcula su nota media sólo con las pocas Matrículas de Honor y Sobresalientes que haya obtenido durante sus años de estudio. En fin, que a usted le sale ahora una nota media estupenda y recibe, con toda justicia, su beca de doctorado.

Usted se doctora, investiga sobre esto y aquello, y, de vez en cuando, no tiene en cuenta algunos de los resultados de sus experimentos: por ejemplo, el otro día quería saber si un medicamento, que su equipo de trabajo ha desarrollado, conseguía disminuir la tensión en pacientes hipertensos; lo cierto es que a la mitad de sus pacientes la tensión les subía y a la otra mitad les bajaba. Para evitar confusiones sobre el efecto de su medicamento en la tensión, usted decide no tener en cuenta aquellos pacientes a los que la tensión les había subido y publica un resultado espectacular: su medicamento consigue bajar la tensión en la mayoría de los pacientes hipertensos.

Usted, habrá que reconocerlo, es un sinvergüenza. Y su último estudio, un fraude. Afortunadamente la mayoría de la gente no es como usted, aunque de vez en cuando nos lleguen noticias de su existencia a través de los diarios.

En 1980 un grupo de investigadores realizó un ensayo clínico con lorcainida en pacientes que habían sufrido un infarto al corazón. Los resultados del ensayo fueron claros: la lorcainida evitaba la aparición de nuevas arritmias pero también provocaba la muerte de muchos pacientes. Los investigadores escribieron su artículo y lo intentaron publicar en diversas revistas de prestigio, entre ellas el Lancet. Todas rechazaron publicar el resultado de un estudio en el que la administración del placebo había resultado más adecuada que la del medicamento.

Cuenta uno de los autores de aquel artículo que, 13 años después, mientras tomaba café con sus colegas, volvieron a acordarse del ensayo y decidieron intentar de nuevo su publicación. Fracasaron. Hasta que se les ocurrió añadir en el título la palabra “sesgo de publicación” y lo aceptó la International Journal of Cardiology.

En el entretanto se estima que unas 100.000 personas murieron en EEUU de manera innecesaria al recibir como tratamiento medicamentos similares (casi el doble de los americanos muertos durante la guerra de Vietnam). Da para llenar un campo de fútbol tan grande como el Santiago Bernabeu, o el Camp Nou.

Entendámonos cuanto antes: el sesgo de publicación no es un fraude y poco tiene que ver con los sinvergüenzas. Simplemente resulta más fácil conseguir que a uno le publiquen un resultado significativo entre las variables analizadas que otro en que la relación de dichas variables no lo sea.

Al inicio de este artículo le había pedido a usted que se imaginase que era un sinvergüenza; le pido disculpas y, para compensarle los posibles daños morales que semejante excursión le haya podido ocasionar, ahora le incito a que se imagine que es un excelente médico: honrado, trabajador, preocupado por sus pacientes, siempre al día en los nuevos conocimientos y la evidencia publicada sobre las enfermedades que usted trata. Usted, ahora mismo -querido lector-, es impecable. Hágase a la idea cuanto antes, por favor.

Usted trata a pacientes deprimidos y ha leído que hay un nuevo fármaco (un antidepresivo) que funciona bastante bien para este tipo de casos; usted se informa, usted se lee todos los artículos científicos publicados sobre este medicamento y descubre lo siguiente: hay cuatro ensayos publicados, en uno se muestra que el medicamento es mejor que el placebo, y en los otros tres se concluye que este antidepresivo funciona tan bien como cualquiera de los otros ya en uso. Usted tiene ahora un paciente al que ya ha medicado con los antidepresivos convencionales, así que decide probar este nuevo fármaco. Tengo que decírselo: lo siento mucho por usted, y por su paciente, porque los dos acaban de ser engañados.

Esta historia no es un cuento y la cuenta el médico Ben Goldacre, que es el doctor que decidió prescribir el nuevo antidepresivo, la reboxetina. Más tarde descubriría que había muchos más ensayos de los que se habían publicado: él había podido leer el que mostraba que la reboxetina funcionaba mejor que el placebo, pero había otros seis ensayos, jamás publicados, que decían que no había diferencia entre este medicamento y un caramelo azucarado; y es verdad que había leído los tres estudios que indicaban que la reboxetina funcionaba al menos tan bien como los otros antidepresivos, pero había muchos más ensayos no publicados que mostraban que funcionaba peor.

Esta historia no es un cuento y termina mucho peor: de todos los ensayos registrados sobre antidepresivos (de los que no han sido registrados no sabemos nada) se analizaron sus resultados y cuántos fueron publicados en las revistas especializadas. Más o menos el 50% de los ensayos indicaban un efecto beneficioso de estos fármacos, mientras que el 50% restante no mostraba ninguno. Pero mientras que se habían publicado todos los ensayos menos uno con resultado positivo, sólo se llegaron a publicar tres con resultado negativo. Supongo que uno se puede sentir tranquilo cuando receta y le recetan un antidepresivo.

La Unión Europea aprobó, en 2014, una ley que obliga a registrar públicamente todos los ensayos clínicos nuevos que se pongan en marcha; entre las medidas aprobadas, se incluye una especialmente interesante, a saber, la obligación de publicar un informe, escrito en lenguaje corriente, explicando las principales conclusiones obtenidas en el ensayo. Una excelente noticia. Seguimos, sin embargo, sin poder acceder a mucha de la información existente sobre los ensayos clínicos realizados con anterioridad a 2014; si tenemos en cuenta que la evidencia de la medicina actual, en su mayoría, se asienta sobre los resultados accesibles y publicados antes de esta fecha, comprenderemos hasta qué punto la situación que vivimos sigue siendo inquietante.

Estados Unidos tiene una legislación similar a la actual nuestra, si bien la suya data del año 2007. Según esta ley americana, una vez finalizado un ensayo clínico, se deben comunicar los resultados obtenidos antes de un año.

Mientras escribía esta entrada para el blog se publicó (el 12 de marzo) un artículo en The New England Journal of Medicine que analizaba el cumplimiento de dicha ley por parte de los investigadores. La conclusión es descorazonadora: un año después de su fecha de conclusión sólo un 13% de los ensayos registrados había comunicado sus resultados; 5 años después el panorama seguía siendo sombrío, con cifras por debajo del 40%. Esta situación podría ser distinta si se aplicaran las sanciones pertinentes (de hasta 10.000 dólares por día de retraso) y si el gobierno publicara y publicitase el nombre de las compañías e investigadores que retienen sus resultados.

Nuestros pacientes acceden voluntariamente a participar en los ensayos clínicos. Creen que, de alguna manera, el riesgo que asumen sirve también para hacer avanzar el conocimiento y la ciencia. Tenemos una obligación legal y moral con ellos, si no queremos terminar siendo -ustedes ya lo habrán imaginado- unos sinvergüenzas.

Firma la petición por la publicación de todos los ensayos clínicos:

http://www.alltrials.net/petition/

16 Respuestas a “De qué hablamos cuando hablamos de sesgo de publicación

  1. Muy buena entrada. Es realmente un problema muy serio para la efectividad y sobre todo la credibilidad del sistema sanitario. Y por supuesto que los pacientes sometidos a ensayos contribuyen al progreso científico. La piedra de toque de toda terapia es el ensayo con humanos, y temo que seguirá siendo por mucho tiempo herramienta insustituible para el progreso médico.

  2. Muy interesante el problema que planteas (o quizá habría que decir “descorazonador”). Me ha quedado la duda de cómo quedó el título del paper después de introducir lo del sesgo.

  3. Muy interesante, Jaime! Lamentablemente hay mucho implicado y víctima, como dices, que no es consciente del grave problema del que nos hablas.

    Hace un par de años hice en mi hospital un curso sobre presentaciones orales en biomedicina. El curso estuvo muy bien, con profesores muy motivados y competentes y mereció mucho la pena. En particular, una de las profesoras, Isabel Martín, catedrática de farmacología en Madrid, nos transmitió unos mensajes que dejaron huella en mí. Nos dijo que si no estábamos seguros de hacer una presentación bien, por falta de conocimientos, motivación o de tiempo para prepararla, que dijeramos que no la hacíamos. Que no tuviéramos reparos en rechazarla. Era lo más honesto con nosotros mismos y con la audencia, que no merece que le hagamos perder el tiempo.
    También nos insistió en la importancia de publicar los resultados negativos, que defendía que eran tan válidos como los positivos y que muchas veces de más interés, ya que evitaban que otros investigadores eligieran el mismo camino que no conduce a ninguna parte. Y que había que insitir en su publicación por el bien de todos los implicados. A mí me pareció que tenía toda la razón y eso que no mencionó las implicaciones que tiene la no publicación de los ensayos clínicos en los pacientes. Al hablarnos se le notaba especialmente sensible con este aspecto, como investigadora activa en el ámbito de la medicina sufriendo en su día a día del “sesgo de publicación”. Creo que si leyera tu entrada, Jaime, la suscribiría al 100% y nos animaría, como tú, a firmar la petición de publicación de todos los ensayos clínicos.

  4. Jaime, me ha encantado la manera en que lo has contado. Ahora entiendo un poco mejor al hombre con bata blanca que se ponía en la entrada de nuestro santo Hospital con una pancarta que sacaba los colores a los prescriptores de antidepresivos inútiles.

  5. Muchas gracias a todos por los comentarios. Sería interesante conocer los motivos que llevaron a no publicar, por un lado, los resultados obtenidos en las bases de datos en los que se registran los ensayos y, por otro, las razones que impidieron su publicación en la literatura especializada.
    Muchos ensayos registrados, después de algún tiempo, pasan a un estado “unknown” (es decir, no se sabe si hay o no hay resultados, no se sabe si el ensayo sigue o no sigue, no se sabe nada de nada) y esto es inadmisible.
    Igual de inadmisible que ensayos financiados con dinero público no estén cumpliendo con la legislación vigente.

    • ¿No hay detrás de ello intereses económicos? Tanto de la publicación de muchos como de la no publicación de otros. En un mercado en el que se mueve tanto dinero y cuyos productos intervienen directamente en la salud de las personas es muy complicado que se actúe con transparencia.
      Aunque para eso hay muchos profesionales involucrados que tienen la responsabilidad de garantizarla.

      • Hombre, es claro que algo de responsabilidad ética tiene, también los profesionales que participan y conocen la situación, pero están obligados por clausulas de confidencialidad que aceptan para disponer de los recursos necesarios para realizar una investigación que puede ser vital para los pacientes… y su currículo. Pero en todo este marasmo de conflictos de intereses ¿quien es el principal responsable? a mi entender, sin duda, el legislador. En ausencia de legislación ¿como exigir a una empresa farmacéutica que tire piedras sobre su propio tejado ocultando el hecho de que su medicamento no es más que un placebo? Otra situación mucho más reprobable es cuando esto no solo no provoca un beneficio sino que acarrea perjuicios en salud, más allá del quebranto económico a las arcas que sustentan los pagos de esas cápsulas azucaradas de sabor amargo. Es lamentable que un asunto tan importante careciera de una legislación como la recientemente aprobada y que una vez aprobada no se aplique con rigor.

      • Todos somos responsables de cumplirla, pero solo el estado el responsable de hacerla cumplir (depende de que ley, corresponderá a una autoridad distinta, claro). Y todos somos, creo, responsables de denunciar un delito público del que tengamos conocimiento ¿no? máxime, supongo, si afecta a nuestra responsabilidad profesional. No hay clausula de confidencialidad que pueda obligarme a cometer una ilegalidad, me parece, pero habría que consultar a un asesor legal. En cualquier caso es muy probable que esa denuncia te convierta en un paria de los grandes proyectos investigadores.

  6. Felicitaciones por este excelente artículo!! Los que estamos vinculados con la docencia también tenemos el deber de inculcarle a los estudiantes el espacio de la duda cuando leen un artículo científico y que realicen el análisis de cada una de las variables que se tuvieron o no en cuenta en dicha publicación. Es la única forma que he encontrado para que sean críticos ante lo que leen y llevan a la práctica…

  7. El fraude científico esta uniformemente distribuido en la población de científicos siguiendo una curva normal como bien sabéis los físicos. No se debe confundir el fraude con el sesgo de publicación, un tipo de sesgo de selección que afecta a la potencia de las estimaciones, no al sentido del estudio. Un sinvergüenza que actúa fraudulentamente debe ser apartado de la comunidad científica y debe caer en el ostracismo científico. La industria farmacéutica, en una multitud de estudios falseados son los principales culpables del fraude científico y los que provocan la mayoría de las morbilidades ocultas (aparte de aceptar multas mil millonarias para evitar procesos judiciales). Teniendo en cuenta que el 80% de la producción científica es de origen medico, no es difícil identificar impostores entre los medicos. Me gustaría saber que se cuece en los intrincados, envidiosos y super-egos que se disputan en los foros científicos de la física, donde la fuente fundamental de satisfacción científica solo viene de la publicación de artículos en colaboraciones donde se aporta una parte ínfima del trabajo que se expone.

  8. Pingback: INDACEA - Sesgos de publicación científica: ¿qué son?·

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