El efecto Checklist

En los últimos años la comunicación de la ciencia se está extendido gracias a la labor constante y al entusiasmo de un número creciente científicos, persuadidos de su responsabilidad social y de la necesidad de concienciar a los ciudadanos del valor de la ciencia. Aunque aún son minoría, me está resultando grato descubrir también a médicos y profesionales de la salud que traspasan las barreras de sus especialidades y se animan a comunicarse con una audiencia más amplia. Incluso algunos consiguen que su mensaje llegue a tener eco en todo el mundo. Un ejemplo notable es el médico norteamericano Atul Gawande quien, además de trabajar como cirujano en el Brigham and Women’s Hospital, colabora desde 1998 con la revista The New Yorker. También es autor de cuatro bestsellers que, aunque se centran en la profesión médica, van aún mucho más allá y de los que se pueden extraer ideas y enseñanzas para múltiples ámbitos.

En concreto yo acabo de terminar de leer el tercero de ellos, “The Checklist Manifiesto”, que se ha traducido al castellano como “El efecto Checklist”. Es un libro que cautiva desde la primera página y se lee prácticamente de un tirón. Sin embargo, no es lectura para pasar el rato. Según avanzan los capítulos, comienzas a analizar tu propio trabajo y la forma que tenemos de organizar nuestras tareas y rutinas. Es imposible que deje indiferente a nadie. Además nos ofrece herramientas para cambiar y mejorar, de una forma directa y personal, con el estilo característico de los estadounidenses.

Ya desde la introducción, Gawande nos presenta lo que constituye un gran problema en  nuestra sociedad moderna: el fracaso.

Explica que uno de los motivos por los que fracasamos en lo que nos proponemos es porque hay algunas cosas que están por encima de nuestras capacidades, y es que no somos todopoderosos ni tenemos el don de la omnisciencia. Sin embargo, también hay muchas veces en las que el control está a nuestro alcance y entonces sólo hay dos motivos por los que, a pesar de todo, podemos fracasar. El primer motivo es la ignorancia (cometemos errores porque no sabemos lo suficiente) y el segundo es la ineptitud (cometemos errores porque no aplicamos correctamente lo que sabemos).

En los últimos años ha cambiado mucho la relación entre ignorancia e ineptitud. Hasta hace muy pocas décadas las vidas de los seres humanos han estado regidas principalmente por la ignorancia, pero hoy en día la ciencia ha desarrollado el conocimiento suficiente como para convertir la lucha contra la ineptitud en algo tan importante como superar la ignorancia. En la actualidad nos enfrentamos a situaciones muy complejas y, a pesar de los grandes esfuerzos realizados, de la experiencia, formación y capacidades individuales asombrosas, los fallos persisten.

El autor defiende que necesitamos una nueva estrategia para superar el fracaso, una estrategia basada en la experiencia y que aproveche el conocimiento que se posee, pero que a la vez compense nuestras inevitables insuficiencias humanas. Y, para terminar la introducción, nos adelanta que dicha estrategia existe y es, aunque parezca ridículo,… una lista de comprobación.

En los siguientes capítulos Atul Gawande nos cuenta cómo se empieza a interesar por las listas de comprobación al darse cuenta del potencial que tienen para conseguir su objetivo: reducir los fracasos en los quirófanos. Para ello sale del hospital y se encuentra con historias fascinantes de profesionales que las utilizan. Visita a los pilotos de Boeing en su sala de simulación, recorre con un ingeniero un edificio de catorce plantas que se está construyendo al lado de su hospital, habla con la chef de uno de los restaurantes de Boston más exitosos y también con uno de los mayores inversores del mundo. El secreto de su éxito es que todos ellos, a pesar de tener profesiones muy diferentes, comparten un elemento común: las listas de comprobación como herramienta imprescindible en su trabajo diario.

Al ir leyendo cada una de las historias (contadas con ese estilo suyo muy americano), me di cuenta enseguida de que el propósito de las listas de comprobación no es limitarse a rellenar casillas en una hoja. Las listas de comprobación exigen una disciplina individual, ayudan a aumentar el nivel de comunicación, a romper barreras entre los disintos profesionales y, sobre todo, a trabajar mejor en equipo. Es increíble todo lo que puede conseguirse con una simple lista de comprobación. Sin embargo las listas de comprobación no nos gustan. Reconozcámoslo. Exigen constancia, minuciosidad y no son divertidas. En nuestra cultura se admira a las personas atrevidas, audaces, aquellas que improvisan y que, por supuesto, no se rigen por protocolos y menos aún por listas de comprobación. Parece que la creatividad y el éxito están reñidos con la disciplina y el método. Valoramos más al estudiante vago que saca buenas notas sin esforzarse que al aplicado y responsable. Valoramos más lo novedoso y lo emocionante que el ser riguroso y prestar atención continua a los detalles. No estamos hechos para la disciplina y el método. Y es que requieren esfuerzo, firmeza, repetición, volver una y otra vez sobre detalles que parecen distraernos y retrasarnos en llegar a lo “realmente importante”. No nos gusta que nos recuerden lo obvio, porque parece que nos estamos rebajando por debajo de nuestra competencia.

Hoy en día en la Radioterapia, como en muchas otras ramas de la Medicina y en otros campos profesionales, la tecnología juega un papel cada vez más protagonista. Y, como reflexionaba Rafa Arrans hace unos meses, todos nos dejamos seducir por “la última guaracha tecnológica”. Deseamos trabajar con los mejores equipos, con cada vez más prestaciones, con mejores tolerancias y que permiten tratamientos cada vez más precisos. Sin embargo hay muchas cosas que la tecnología es incapaz de hacer: manejar la incertidumbre, tomar una decisión ante un imprevisto, reaccionar ante un incidente… Y es que no basta con tener las mejores máquinas, ni siquiera es suficiente con estar muy bien formado y ser un gran profesional.

Este punto es lo que me ha dado más que pensar a medida que avanzaba con el libro: para lograr la excelencia nuestro objetivo final no debe ser sólo optimizar cada una de las partes (comprar buenos equipos, ir a congresos, asistir a cursos y estar al día de las últimas publicaciones, que por supuesto que es importante), sino que tenemos que aspirar a que todo el conjunto de componentes que conforman un servicio, tecnológicos y humanos, se combinen de forma eficaz. Que cada uno de los profesionales seamos capaces de optimizar nuestra parte es sólo condición necesaria para el buen funcionamiento del servicio, siendo fundamental que además todas ellas estén bien ensambladas y trabajen como un todo.

No es fácil, claro que no. Cuesta mucho ser disciplinado, metódico, constante y trabajar bien en equipo. Pero como insiste Atul Gawande en muchas ocasiones, ante la complejidad con la que nos enfrentamos, no nos queda otra opción que elevar nuestro nivel de exigencia. Es el momento de probar algo distinto. ¿Qué tal probar una lista de comprobación?

Nota: Si alguna de las personas que ha leído estas líneas trabaja con listas de comprobación, estaría muy bien que compartiera su experiencia. Seguro que nos ratifica que hacer una buena lista de comprobación y hacer que funcione no es tan fácil como parece en un principio.

22 Respuestas a “El efecto Checklist

  1. Enhorabuena Naia, se nota un esfuerzo grande en la preparación de esta entrada que se lee de manera ágil y transmite claramente las ideas fundamentales.

    Tengo que decir que esto de los “checklist” me ha sorprendido sobremanera en los últimos tiempos porque siempre había presupuesto que todos los que trabajan en puestos de “cierta complejidad y responsabilidad” tenían sus propias metodologías. Pero nada más lejos de la realidad. Y ya ni te cuento cuando el trabajo es en equipo y requiere de la coordinación de muchos elementos complejos.

    El el Hospital Universitario Basurto de Bilbao llevamos varios meses implantando las ideas que muestra Naia en esta entrada basadas en libros y artículos reconocidos. Aún es pronto para dar una valoración, pero sin duda se están empezando a ver los resultados positivos no sin esfuerzo dado lo complejo que resulta consensuar este tipo de iniciativas en un equipo multidisciplinar y tan heterogéneo como es un Servicio de Radioterapia.

  2. En aras de la Calidad!!: el problema es cuando se implantan check list con ítem excesivos, no explicados, no consensuados, sin procedimientos explícitos de corrección de errores, no….etc. La gente los toma como otro ‘papel mas’ a rellenar. Y se rellenan por adelantado, o se rellenan a posteriori hasta que duermen el sueño de los justos y luego se acuerdan de ellos cuando hay que ‘evaluar’ el procedimiento que tu mismo aceptaste crear para tu trabajo de ‘calidad total’.
    Teneis este problema alguno o es solo un problema teorico?

    • Nosotros contaremos nuestra experiencia aplicada a radioterapia intraoperatoria en el Congreso de Valencia con un póster y como parte de una comunicación oral. Lo que yo he visto con las listas de verificación desde el punto de vista práctico es que deben ser simples, aunque completas, y deben interrumpir el procedimiento un número mínimo pero imprescindible de veces, para tenerlo bajo control.
      También creo que es una herramienta que debe implantarse de arriba a abajo. Me explico: las primeras referencias de que tengo constancia son las de las cirugía segura con listas de verificación publicadas por la OMS. Más adelante se pueden encontrar en la literatura trabajos que reconocen que estas listas de cirugía fracasan simplemente porque la enfermera de quirófano no se atreve a decirle al cirujano que pare para repasar. ¡Y esto pasa con listas consensuadas!

      • Precisamente el autor del libro ha participado en la comisión de la OMS y explica cómo se llevaron a cabo y en qué lugares está teniendo éxito y porqué.
        Lo de arriba a abajo sí, pero consensuadas por todos los involucrados.
        Interesante escuchar vuestra experiencia en el congreso, Juan

    • Efectivamente, Amadeo, las checklists no sirven para nada, sino que incluso pueden llegar a entorpecer el trabajo si no son buenas. Y hacer una buena no es nada fácil. El autor ya comenta que la primera que él implementa es un auténtico fracaso.
      Además, para funcionar bien también es importante que estén consensuadas, que todos los implicados crean en ellas y que además tengan el apoyo del jefe.

  3. Listas de verificación: Siiiiiiiiiiiii. Eso que vaya por delante. Por señalar tres problemas que hemos tenido. 1. Necesitan como indicas de una disciplina muy grande y a veces tediosa. Si no se cae en el relleno sin comprobación. 2. Necesitan constante adaptación a los cambios en el procedimiento, que suelen ser vertiginosos en muchos casos. 3. Producen una sensación de falsa seguridad, Al final viene a fallar lo que no estaba en la lista lo que nos devuelve al punto 2. Por lo demás la propia elaboración de la lista es una reflexión muy importante sobre las barreras y los sucesos iniciadores, ahora que está tan en boga.

    • Gracias, Alejandro. Esos problemas parece que son comunes a todos. ¿Puede que la clave sea retirar a tiempo lo que no resulta útil e incluir los puntos que faltan? Para eso hay que llevar un seguimiento muy exhaustivo y estar en continua comunicación con los que la rellenan.
      Tengo curiosidad por saber si tenéis una para el proceso de tratamiento de los pacientes en los aceleradores.

      • Para la puesta en tratamiento se ha intentado introducir y podemos decir que está en proceso, la verdad es que no se ha podido implantar todavía adecuadamente. Nos cuesta mucho menos controlar los procesos exclusivos de radiofísica con una lista. En estos tenemos varias listas funcionando hace ya bastante tiempo.

      • Alejandro, nosotros estamos en ello también y por eso me interesan tanto las experiencias de otros centros. Creo que cuantos más profesionales haya involucrados en un proceso, más complicado resulta.

  4. En nuestro servicio usamos listas de comprobación
    para algunas cosas pero últimamente pasa lo que comentan Alejandro y Amadeo: al final tienden a rellenarse rápidamente de forma mecánica sin chequear realmente cada punto. En varias ocasiones hemos detectado errores en puntos que supuestamente estaban chequeados en la lista, gracias a la revisión por una segunda persona. ¿Que podría hacerse para eviitar que se acaben cumplimentando de forma mecánica?. ¿Modificar el modelo utilizado cada cierto tiempo para no caer en la rutina?. Evidentemente una lista de comprobación bien diseñada y consensuada tiene su utilidad, pero no es ni mucho menos infalible.

    Yo también creo que es preferible un checklist relativamente simple y que se use de forma efectiva antes que uno super-exahustivo que se acabe rellenando de forma mecánica. También es cierto que es complicado ponerse de acuerdo en un checklist que guste y resulte claro para todos, ya que a menudo cada persona tiene una “sistemática mental” de verificación intuitiva distinta, y una lista que puede ser muy clara y con una estructura muy razonable para una persona, puede no serlo tanto para otra.

    • Muy de acuerdo contigo, Pedro. Lo que parece bueno y útil en la teoría no resulta de la misma manera cuando se pone en práctica. Y la simplicidad es clave.

  5. Bien, yo creo que para que las listas de comprobación funcionen, a parte de lo que ya se ha comentado mas arriba, se necesita tiempo y personal. Evidentemente todo muy optimizado. Así funciona todo mejor.
    TIEMPO para dedicar a cada actividad su justo ‘trozo’ del timeline diario.
    PERSONAL para no tener que estar en ‘multitarea’ en gran parte de ese timeline diario. Nuestro cerebro no se adapta a los saltos tan rapidamente como un PC bajo windows, (je, je).

    (hace tiempo nos vendieron Microsoft windows como sistema multitarea, je je. NOOOO, dedicaba un cachito de tiempo de reloj a cada tarea de forma secuencial!!!!)

  6. Muy bueno eso Nadia, y se vee en provocar comentarios que sin igual de util como tu entrada! Me has dado una referencia para leer😊

  7. Muy buen post Naia. Los checklist son muy útiles para mejorar la calidad de un trabajo, pero pueden ser contraproducentes si se utilizan para todo. Al final de acostumbras y pasas los items por encima asumiendo que está comprobado. En aviación son fundamentales, pero muchos accidentes o incidentes se han producido por estar demasiado acostumbrado a ellos.

    • Gracias Jorge! Es verdad, qué difícil es siempre encontrar el equilibrio.
      Pues desde fuera se percibe el mundo de la aviación como un modelo de disciplina y saber hacer.

  8. Como yo lo veo, el checklist es una versión “concentrada” (y creo que muy útil) de un protocolo de trabajo al que no puede o no debe sustituir, es una herramienta más del QC que contribuye, como otras, a mantener la reproducibilidad de los procesos. Como todas esas herramientas, nos “obliga” a repensar sobre nuestra forma de hacer, sobre lo que es o no es crítico, en definitiva a racionalizar nuestro trabajo y seguramente a rediseñarlo (en realidad esa obligación es relativa y puedes elaborar un checklist de la actividad tal y como la realizas a día de hoy, sin más, y a partir de ahí, empezar a depurar). Podemos adornarlo con cuantos atributos queramos, es como si nos costara creer que acciones tan “rudimentarias” como repasar en una lista lo que tenemos que hacer en cada momento tengan algo que aportar a la calidad de lo que hacemos, una actividad tan especializada y realizada por profesionales tan formados y entrenados. Deberíamos recordar que los astronautas del Apolo usaron checklist exhaustivos en sus misiones, a pesar de entrenar cada operación cientos de veces. Es simple, si pretendes un objetivo de cero error no tienes opción: planificas, planificas, planificas, entrenas, entrenas, entrenas… y chequeas.

    Por supuesto una buena lista es difícil de diseñar. Pero es importante empezar sin pretender la lista perfecta, para que sea su uso el que genere datos de entrada en ese proceso de permanente rediseño. Primero, reproducibilidad. Solo lo que es reproducible, es mejorable. Esta es la norma de oro. Protocolos, listas y control estadístico son herramientas elementales para alcanzar esa reproducibilidad.

    Por otro lado en radioterapia no solemos (y no debemos) torear con situaciones de emergencia como en quirófano (aparte de unas muy pocas), no es un acto “en tiempo real”, pero eso no quita utilidad al checklist, al contrario. En el quirófano un checklist es útil aunque puede no ser suficiente (la experiencia dice que reduce la tasa de fallos a la mitad). En un proceso “planificado” y secuenciado como el nuestro, el checklist debe alcanzar tasas de éxito próximas al 100% si se aplica con rigor. La tasa de imprevistos debe ser mucho menor que en un quirófano, por razones que creo son obvias. Hay muchos enfoques para el checklist, y el quirúrgico no es necesariamente el más válido.

    • De acuerdo, Manolo. Lo de tasas de éxito próximas al 100% es muy optimista. Todo depende de la parte del proceso que aborde la checklist .El proceso de radioterapia completo de un paciente es muy complicado, con muchos profesionales involucrados y es difícil hacer una checklist sencilla, que se rellene “de verdad” y que no deje, como decía Alejandro y comentas tú, nada sin incluir. Los errores son inherentes a cualquier proceso y nuestro objetivo de las checklists debe ser reducirlos lo más que podamos. Como me dijiste el otro día, “la perfección es el enemigo”, así que yo apuesto por una checklist imperfecta y que estemos abiertos y atentos a mejorarla.

  9. Cada vez mas de acuerdo con los CheckList. Hace poco que he comenzado a hacer un mini-checklist de los fallos más comunes que se cometen en las fichas de tratamiento y la verdad es que con 3 minutos x ficha reduces considerablemente la tasa de errores. Al final creo que casi todos trabajamos con checklists mentales, otra cosa es escribirlos en el papel o no.

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