Los pasados días 11 y 12 de septiembre se celebró en el paraninfo de la UPV/EHU Naukas Bilbao un gran espectáculo de dos días enteros de duración en los que se mezclaron Ciencia, Escepticismo y Humor. El evento está organizado por la Plataforma de Divulgación Naukas.com y por la Cátedra de Cultura Científica de la Universidad del País Vasco y ésta ha sido su quinta edición. Yo he asistido a todos los eventos y he ido viendo cómo año a año aumentaba el número de ponentes, de público y también la calidad de las presentaciones. Cada septiembre he disfrutado a lo grande escuchando a decenas de personas enamoradas de la Ciencia hablar de un montón de temas variados en charlas de tan sólo 10 minutos de duración. Son todas muy diferentes, las hay muy divertidas, inspiradoras, provocadoras, reveladoras… y la mayoría te dejan con ganas de más. Y es que los chicos de Naukas han ideado un formato muy atractivo que engancha a todos, jóvenes y mayores, científicos y personas ajenas al mundo de la ciencia. Naukas Bilbao es un gran festival que tiene como protagonista a la ciencia, pero en el auditorio hay mucha ilusión, pasión y calor humano que se transmite al público y que sin duda es lo que constituye la verdadera clave de su éxito.
Había reservado el viernes 11 de septiembre para ir, como otros años, con mi hija mayor y mi marido a disfrutar del espectáculo en una de las primeras filas. Sin embargo este año ha sido una experiencia totalmente diferente. Os cuento porqué.
A mediados de junio Javier Peláez, el alma máter de Naukas, me mandó un mensaje en el que me invitaba a dar una charla. Aunque sabía que iba a tener que estar en verano liada preparándola y que, conociéndome, iba a pasar muchos nervios, no podía decirle que no. Iba representando a Desayuno con Fotones y era una bonita ocasión para darle visibilidad a nuestro blog y a la física médica en general. Y para mí, admiradora de Naukas desde hace tanto tiempo, fue un gran honor y orgullo el que quisieran contar conmigo.
Esa misma semana Peláez me pidió un título provisional y le dije “De fotones y tumores”, con la idea de hablar de nuestros aceleradores lineales, de su historia, su principio de funcionamiento y de cómo los fotones de millones de electronvoltios que salen del cabezal son capaces de interaccionar con nuestro organismo y acabar con las células tumorales.
Pero unos días después, una tarde de las muchas que paso en el parque con mis niños, una charla casual debajo del tobogán me hizo cambiar de opinión y decidí abordar el cribado mamográfico y el problema del diagnóstico precoz. Pensé que era un buen escenario para hablar al gran público de un asunto tan importante, controvertido y muy desconocido para casi todos.
Así que hay dos personas responsables de que mi charla se haya titulado finalmente “To screen or not to screen” y a las que quiero dar las gracias. Una es María, la profesora de inglés protagonista de la historia. La otra Manolo Vilches, uno de los profesionales que más al día está de todo lo que se publica en relación a los programas de cribado desde hace años. Hace ya año y medio escribió en el blog una serie titulada “¿Qué hay de nuevo sobre el cribado mamográfico?” que merece de verdad la pena. Él es el que en su día me abrió las puertas para conocer este problema y me ha facilitado muchísima bibliografía para profundizar aún más en él.
Reconozco que me costó mucho prepararla. Es difícil abordar un tema en tan sólo diez minutos y duele tener que quitar cosas interesantes y conformarse sólo con unas pocas pinceladas de un asunto tan complejo y controvertido que daría para horas. Como hablé con Manolo, mi objetivo no iba a ser profundizar, sino tan sólo “dar la alarma sin alarmar”, así que me limité a presentar algunos pocos datos y llamar a la gente a la reflexión.
Cuando llegó mi turno, me puse muy nerviosa y me costó concentrarme al principio. Había cerca de quinientas personas en el auditorio y sabía que me estaban grabando los de la EITB. Nunca había estado en un escenario ante tanta gente y por mucho que una ensaye, los nervios son difíciles de manejar. Estaba convencida de que mi intervención, una más entre tantas, muchas tan espectaculares y atractivas, iba a pasar desapercibida y que no iba a dar que hablar. Gaspar ya me había avisado que era un tema que llamaría la atención porque el cáncer de mama es una enfermedad que a casi todo el mundo le ha tocado vivir de cerca, pero yo no le tomé muy en serio. Sin embargo, tuvo razón.
Hacer click sobre la imagen para reproducir el vídeo
Muchos colaboradores de Naukas me han felicitado y me han hecho muchas preguntas. Gracias a todos a los que he tenido la suerte de conocer y que me habéis hecho sentirme acogida desde el principio. Además me han llegado muchos mensajes de personas interesadas y sorprendidas que me han pedido más información. Y a mis padres, a mi familia y a mis amigos también les ha gustado, pero bueno, ellos no son objetivos.
Por otra parte, sé que a algunas personas que me vieron algo les chirrió e incomodó, no les gustó que se cuestionara la idoneidad de un programa promovido por nuestro sistema sanitario, pero no me han sabido argumentar por qué. Creo que si leen este post los comentarios pueden ser un buen foro para seguir ahondando en un tema que lleva décadas generando datos y evidencias que cuestionan su planteamiento y continuidad. Porque en la ciencia no debemos aceptar que haya dogmas intocables. Hacer ciencia es: cuestionar, documentarse, contrastar, argumentar y por supuesto, si fuese necesario, rectificar a la luz de las nuevas evidencias.
Desayuno con fotones 
me resulta imposible escucharlo. La EITB lo silencia ¿Porqué? Gracis
Tiene que ser un problema de tu ordenador. Prueba a ver en el enlace:
http://www.eitb.eus/es/divulgacion/naukas-bilbao/videos/detalle/3470308/video-naukas-bilbao-2015–naia-pereda/
Una charla muy ineteresante, gracias!
Gracias a ti, Ignacio
Buen post Naia. Un tema polémico y controvertido donde los haya, pero lo positivo de todo ello es que encienda una llama a favor del pensamiento disrruptivo. Hemos sido adoctrinados con conceptos muy dogmáticos por un supuesto beneficio que al final resulta que es muy exiguo. Al margen de la controversia, creo que es bueno que exista más información acerca de los beneficios y perjuicios de cualquier acto médico, especialmente sobre población sana y también es bueno que la comunidad científica se replantee si lo que llevamos haciendo desde hace 30 años es correcto o habría que mejorarlo sustancialmente. Así avanzamos todos. Más Medicina no es siempre sinónimo de mejor Medicina.
Gracias Naia!!
Gracias a ti, Virginia!
Tienes razón en tu reflexión y qué bien lo has resumido. Me ha gustado lo de que más medicina no equivale a mejor medicina, aunque a menudo tendemos a confundir la una con la otra.
Less is more (JAMA), Too much medicine (BMJ), Choose Wisely, Preventing Overdiagnosis, vamos a oír hablar mucho de esto en los próximos años… y ya era hora. http://www.medpagetoday.com/MedPageTodayat10/LessIsMore/51763
El trabajo de Cochrane es muy interesante, si alguien quiere el pdf completo con las referencias del final, os dejo el link:
Haz clic para acceder a mamografia-es.pdf
Hay varios puntos que discutiría
1. Sólo hay esta publicación? Debería contrastarse con otros estudio
2. No he leído la metodología con la que se realiza el screening, tal vez mejorándola se reduciría los falsos positivos.
3. Me sorprende que haya incluso falsos positivos con biopsia. Algo fall en el laboratorio de anatomía patológica.
4. Al final se concluye en el estudio «El cribado mamográfico diagnostica como pacientes con cáncer de mama a mujeres sanas que nunca desarrollarían síntomas de cáncer de mama. El tratamiento de estas mujeres sanas aumenta su riesgo de morir, por ejemplo, por enfermedades del corazón y cáncer. Por lo tanto, no parece razonable participar en cribados de cáncer de mama. De hecho, al no participar en los cribados, el riesgo de tener un diagnóstico de cáncer de mama se reduce. Sin embargo, a pesar de ello, algunas mujeres todavía podrían desear ir al cribado». Entonces, mejor la vigilancia activa y esperar a tener una evidencia clínica de la enfermedad? Con esto me pregunto, tal vez habría algunos casos en los que pacientes con cáncer de mama su detección fuese tardía y peligrase su vida. Se debería reportar cuántos falsos negativos se detectarían sin los programas de screening de mama y por tanto valorar si sobretratar es mejor/peor que los éxitus possibles.
A mí me ralla bastante el dejar dichos programas de prevención, creo que el error radica en que no se están aplicando correctamente.
No Xavi. Para empezar lo que enlazas no es el «estudio», sino el «pamphlet» que Cochrane elaboró como réplica a los panfletos generalmente utilizados en los programas de cribado, en ninguno de los cuales se mencionaba, entonces, el sobrediagnóstico (hoy ya lo hacen algunos, aunque ni mucho menos la mayoría). De hecho, el informe Cochrane no es un estudio, sino un metaanálisis que resume los resultados actualizados de muchos ensayos e investigaciones. Su primera versión, de 2000, de hecho, era tan solo una análisis crítico (desde el punto de vista estadístico) de las deficiencias metodológicas de los siete (hablo de memoria) estudios «clásicos» que soportaban el cribado, y fue elaborado a petición de las autoridades suecas tras descubrir con gran sorpresa que sus propios programas de cribado no tenían resultados de salud favorables.
Por otra parte, como diría Matías Prats Jr…. ¡perdona que insista!. :-D No se trata de falsos positivos (de los muchos que hay, casi ninguno llega a tratamiento, pues hay segunda mamo y punción-anatomía patológica que corrigen el posible error, aunque alguno pasará, no sabemos cuantos a día de hoy, el problema de los falsos positivos es el estrés que generan y el miedo que siembran para mucho tiempo). El sobrediagnóstico no trata sobre falsos positivos, sino sobre el hecho, demostrado, de que muchas personas tienen cáncer en algún momento de su vida y o bien este remite de forma espontánea o bien progresa tan despacio que nunca llega a poner en peligro la vida de la persona, que muere por otras causas sin haber llegado a manifestar síntomas de esa enfermedad «latente». No hay forma de saber cual progresará y cual no, al menos por ahora, y ese es el problema, pues hay que tratarlas a todas. Esas mujeres, con diagnóstico de cáncer confirmado (no falso positivo), sobrevivirán (a menos que sean víctimas del propio tratamiento, que también las hay aunque pocas, afortunadamente), porque hubieran sobrevivido en cualquier caso, pero son «apuntadas» como «curadas» por el cribado y la terapia, lo cual es falso. De esta forma, a día de hoy, incluso los defensores del cribado (no los alucinados que aun niegan la existencia de sobrediagnóstico) aceptan que por cada mujer salvada (realmente salvada) entre 3 y 5 son tratadas sin necesidad (no falso positivos, ¡tratadas!). Cifras menos optimistas dicen entre 10 y 20, pero los análisis más críticos llevan hasta las 30-40. A mi 5 ya me parece excesivo y motivo para parar. Lo cierto es que el cribado no tiene un efecto significativo en la mortalidad (evitamos 1 de cada 5 muertes por cáncer de mama, 20% de mejora) pero no tiene ninguno en la mortalidad por todas las causas (pues el cáncer de mama solo da cuenta de una parte de esa mortalidad, pequeña, y porque los tratamientos tienen efectos adversos en salud). En cambio, produce un coste brutal al sistema, que no es poca cosa (puedes contar con que al menos el 20% de los tratamientos de Ca.mama son sobretratamiento), pero sobre todo, sobretrata y daña a muchas mujeres. Te recomiendo que leas las tres entradas que hice hace tiempo en este blog sobre el asunto, comentando uno de los estudios más reveladores que se ha hecho. Estamos preparando una bibliografía actualizada (a la que me comprometí en su día), pero de momento, te dejaré por aquí algunas referencias
Por otra parte, y como ya estarás imaginando, cuanto mejor sea la mamo y más detecte… ¡peor estaremos!. El problema es que todo diagnóstico tiene una componente anticipatoria, pero cuanto más anticipas menos previsible es la historia evolutiva futura de ese diagnóstico. Es como predecir el tiempo. En la mesa de debate del pasado congreso SEFM caricaturicé el asunto con un ejemplo: según un sesudo estudio hemos demostrado que todo cáncer de pulmón empieza siendo células de pulmón normales. Así que para reducir la incidencia de cáncer de pulmón hacemos un cribado, buscamos células de pulmón sana, y a aquellos individuos que las tengan, les quitamos un pulmón. Cabe esperar (aunque los ensayos debrán demostrarlo) que la incidencia (y por tanto la mortalidad) de esta enfermedad se reduzca ¡a la mitad!. Ya, me dirás que es un coste inasumible, que estaremos sobretratando a un montón de personas que no iban a tener cáncer de pulmón, pero yo te diré ¡y las vidas que salvamos!… ya, es solo una caricatura, pero lo cierto es que el número de casos de cáncer de mama ha aumentado mucho tras la implantación del cribado sin que hasta la fecha se haya observado el retorno a la «línea base» precribado (con las correcciones por aumento de incidencia en el tiempo que observamos en el resto de cánceres o en intervalos de edad no cribados).
El problema del sobrediagnóstico es muy gordo y está por todas partes en medicina. Es urgente conocerlo y exigir su precisa cuantificación y consideración.
La vigilancia activa ha sido la solución en el caso de próstata (donde hubo también un serio problema de sobrediagnóstico). Es una posible solución, pero si lo haces, la ligera ventaja en supervivencia muy posiblemente desaparecerá.
A mi me ralla que te ralle. Somos gente de ciencia, y debemos rechazar los prejuicios. El problema hoy es que ni nosotros hacemos el esfuerzo de realizar ese análisis crítico frente a las demagogias con la salud. No critiquemos entonces a los políticos. Y espero que dentro de unos meses alguien presente los datos definitivos y demuestre que el sobrediagnóstico no es un problema grave en cribado de mama, y que el programa es realmente eficaz y ha merecido y merece la pena. Pero por lo pronto, empecemos a exigir que los datos se presenten de forma no tendenciosa, se reconozca y analice el sobrediagnóstico, se informe debidamente a las pacientes y se deje de llamar ignorante a aquellas mujeres que prefieran no hacerlo. El caso de Uruguay es lamentable. Allí es obligatorio para obtener la cartilla de salud, exigida para poder ser contratada. En el mejor de los casos, con lo que hoy sabemos, el cribado es una práctica «limítrofe», es decir, con ventajas e inconvenientes del mismo orden… al menos.
Perdona el rollazo.
Último apunte Xavi, en espera del próximo post http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032846/
Me encantó la charla. Hace años que cada visita a mi ginecóloga se convierte en una especie de batalla campal bien desagradable en la que ella insiste en que soy una ceporra irresponsable por no querer hacerme la mamografía y yo trato de explicarle que tengo datos y sé leerlos. En mi caso, ni una sola mujer de mi familia, ni por parte de padre ni de madre ha sufrido cáncer de mama jamás, y yo sé autoexplorarme estupendamente, y lo hago. No hay un solo motivo por el que deba tener estas peleas desde que cumplí los treinta y cinco, salvo el de que ella afirma que como es especialista sabe mucho más que yo. Oyéndote me sentí bien y apoyada, porque he intentado ir a otros ginecólogos y se ha repetido la escena. Supongo que necesitaba oírle a alguien decirlo así de claro delante de tanta gente. Te lo agradezco mucho.
Gracias por tu comentario, ronronia, que es muy interesante e ilustrativo de la gravedad de este problema. Tengo un caso similar en mi propia familia. Unos pocos años después de publicar en 2002 un artículo sobre el asunto, esta familiar comentó con su gine este asunto que había conocido por mi, recibiendo una respuesta como la que tú recibiste. Eso reforzó mi convicción de que este asunto se iba a eternizar y que había que empezar a tener un perfil más agresivo para forzar el debate. La peor de mis expectativas se quedó corta y aun se niega el debate de un asunto tan relevante.
Gracias a ti Ronroria!
Qué pena no habernos conocido en Bilbao y haber charlado despacio del tema.