¿Y qué hay de nuevo sobre el cribado mamográfico? (actualización bibliográfica)

En la serie de tres entradas sobre el cribado que escribí en este blog (1, 2 y 3) me comprometí a preparar una cuarta entrega con una bibliografía exhaustiva sobre el asunto. Pospuse su preparación pues la idea de publicar una retahila de artículos no me atraía demasiado y escribir un post en el que citara y comentara las referencias más significativas iba a ser un trabajo arduo y me pareció además que iba a resultar demasiado pesado con el asunto.

He tenido muchas veces esa sensación de “tío pesao” al exponer mis dudas sobre el cribado en los foros profesionales a lo largo de todos estos años desde 2002: congresos, como el último conjunto SEFM/SEPR en el que participé en una mesa de debate sobre el tema, cursos de Baeza, cursos de protección radiológica, reuniones profesionales, artículos escritos, charlas informales… Pero a pesar de ello he seguido siendo muy activo en este asunto a través de las redes sociales (facebook y twitter) y procuro mantenerme al día (y mantener a mi entorno próximo), dando difusión a los artículos más destacados sobre el tema, tanto aquellos contrarios al cribado (los más) como aquellos a favor que me parecen suficientemente objetivos y fundamentados. Aunque a veces pienso, mira, que cada perro…

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El caso es que recientemente nuestra coeditora Naia Pereda fue invitada a participar en Naukas, y eligió este tema para su charla (lo cual me produce, por igual, satisfacción y celos, para qué negarlo). Su magnífica exposición (que puedes ver aquí, si aún no lo has hecho) consiguió llamar la atención de ese inquieto auditorio y ha producido un pequeño terremoto en twitter, disparado por muchos oyentes sorprendidos y agradecidos, y por alguna infundada crítica cargada de prejuicios (más de lo mismo). Dado el interés demostrado por esa audiencia creímos conveniente retomar esto de la revisión bibliográfica, y aquí estamos.

Pero lo cierto es que el asunto ha producido mucha literatura en los últimos años y sigue produciéndola. La polémica, como cabía esperar, se ha recrudecido y el debate, que no hay manera de realizar de forma civilizada en los foros profesionales adecuados, se realiza hoy a articulazo limpio, y no se limita a publicaciones científicas, pues ha saltado a la prensa generalista (y no es posible culpar de ello a esos críticos que no han sido tenidos en cuenta por la “ciencia oficial”). No creo que tenga interés elaborar ese listado exhaustivo de publicaciones, así que me limitaré a exponer los artículos publicados en el último año y pico, que considero más ilustrativos del argumentario contra el cribado. Ya, tal vez debería aportar también bibliografía a favor del cribado, pero mi intención no es dilucidar por mi mismo el asunto, y sentenciar de qué lado se haya la razón en esta disputa. Solo pretendo sembrar en el lector una duda razonable con razonamientos y datos, para no parecer uno de esos magufos o antivacunas, una duda que le impulse a documentarse y a apoyar, llegado el caso, esta reivindicación que cumple ya más de veinte años.

Para ahorrar publicar futuros post, lo que pienso hacer es mantener “vivo” este, incoporando las publicaciones que vayan apareciendo en el futuro. Espero esta vez cumplir mi compromiso.

En primer lugar tenemos esta actualización bibliográfica realizada por uno de los autores de aquel estudio que motivó mis tres entradas anteriores (la verdad es que con esto ya estaría más que cumplido el objetivo de este post, pero si no escribo, no cobro… que no que no, que es broma, que yo tampoco cobro por los posts de DCF) Bleyer A. Screening Mammography: Update and Review of Publications Since Our Report in the New England Journal of Medicine on the Magnitude of the Problem in the United States. Acad Radiol. 2015 Aug;22(8):949-60. doi: 10.1016/j.acra.2015.03.003. Epub 2015 Jun 19. PubMed PMID: 26100188.

Este otro es un artículo más “científico”. En el mismo se muestra la correlación existente en los EUA entre el porcentaje de población cribada en los distintos condados, y la incidencia y mortalidad del cáncer de mama. Sí, la incidencia muestra una clara proporcionalidad, en tanto la mortalidad no parece depender del porcentaje de seguimiento del programa. No me parece tan definitivo como el mítico de Bleyer y Welch, pero es muy llamativo . Harding C, Pompei F, Burmistrov D, Welch HG, Abebe R, Wilson R. Breast Cancer  Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties. JAMA Intern Med. 2015 Sep 1;175(9):1483-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.3043. PubMed PMID: 26147578.

Esta es otra interesante revisión, con unos buenos resúmenes gráficos que ilustran de forma muy visual el problema de cribado. Además, entre los autores está M.Kalager, la que fuera directora del programa de cribado Noruego, hasta su dimisión. Løberg M, Lousdal ML, Bretthauer M, Kalager M. Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Res. 2015 May 1;17:63. doi: 10.1186/s13058-015-0525-z. PubMed PMID: 25928287; PubMed Central PMCID:PMC4415291.

No ha sido fácil, pero puede encontrarse algún artículo en español, y en la revista de radiología. Para mi tiene casi un valor sentimental. Cervera Deval J, Sentís Crivillé M, Zulueta JJ. [Overdiagnosis in cancer screening]. Radiologia. 2015 May-Jun;57(3):188-92. doi: 10.1016/j.rx.2014.06.007. Epub 2014 Aug 29. Spanish. PubMed PMID: 25174786.

Por supuesto, las críticas de los autores “anti-cribado” más significados han sido a su vez criticados, lo que ha obligado a aquellos a publicar sus réplicas defendiendo sus metodología de análisis. Bleyer A. Were our estimates of overdiagnosis with mammography screening in the United States “based on faulty science”? Oncologist. 2014 Feb;19(2):113-26. doi: 10.1634/theoncologist.2013-0383. PubMed PMID: 24536052; PubMed Central PMCID: PMC3926797.

Para terminar, dos muy recientes contribuciones aparecidas en el último número del Journal of the Royal Society of Medicine. Este artículo de Gostzche et al. y el editorial acompañante, de Baum, realmente demoledores, y esta página web del National Cancer Institute (NCI), en castellano, que se actualiza periódicamente y hace una exposición muy ponderada de riesgos y beneficios.

Creo sinceramente que es material más que suficiente para sembrar una duda razonable en cualquiera que lo lea sin prejuicios. Espero que así sea y aportes tu grano de arena para exigir que el debate se lleve a cabo sin más demora.

 ACTUALIZACIÓN 13/01/2016
Me informa el Dr. Pablo Pérez Solís que el folleto del Principado de Asturias (de 2011) sí incluye información sobre riesgos. Sin duda, y es por ello un ejemplo destacable en el panorama nacional. También otros folletos de reciente publicación lo hacen, es inevitable dado como está el asunto de candente, pero solo en fechas recientes. Mi respuesta en este post cita un trabajo de 2009 que puede considerarse una llamada de alerta sobre el asunto y da idea de lo poco y mal que se ha informado a la población… hasta ahora. Bueno, y aun ahora, porque lo cierto es que sí, los riesgos se mencionan, pero de forma claramente sesgada. Un sesgo típico es informar de cuantía de riesgos por ronda, pero en cambio cuantificar los beneficios por participación (10 rondas en España, más en otros países). Así, se dice en el folleto asturiano que se dan 50-100 falsos positivos, pero este es el valor por cada ronda. Para 10 rondas (de 50 a 69 cada 2 años) el porcentaje de falsos positivos se eleva por encima del 90% de participantes.
Se han publicado nuevos resultados de estudios en estos meses, pero quiero por ahora solo incluir una publicación muy reciente, la actualización de las recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado de mama, que actualizan las publicadas por este mismo organismo en 2009. Para darnos idea de hasta qué punto están cambiando las cosas basta comprobar que mientras aquellas recomendaciones de 2009 fueron recibidas con tremendas críticas por parte de los sectores más favorables al cribado, estas de ahora han sido recibidas como clavo ardiente al que aferrarse para defender el mantenimiento de estos programas… ¡a pesar de que la actualización no modifica la valoración de dichos programas ni la recomendación sobre intervalo de edad y frecuencia! como tampoco mejora la valoración sobre la calidad de la evidencia disponible.
Seguiremos informando.

5 Respuestas a “¿Y qué hay de nuevo sobre el cribado mamográfico? (actualización bibliográfica)

  1. Me parecieron fantásticos tus 3 publicaciones anteriores y ésta las completa yo creo que no para sembrar una duda razonable,si no para dejarlo bien claro al menos para mí que soy médico,no físico.
    Gracias.

  2. Creo que es muy peligroso lo que haces aquí. Demuestras un gran sesgo hacia un lado y das falsas ideas a la gente.

    1. El cribado tiene sus problemas, esto lo sabe todo el mundo. También tiene sus beneficios y no los explicas.

    2. Si publicas gráficas, y tienes un mínimo de seriedad, publica los errores asociados, si no estás engañando vilmente. Y si no los conoces, no los publiques.

    2. Si eliminamos el cribado estamos perdiendo una cantidad de información muy valiosa, que ahora mismo podemos analizar y tiene un gran beneficio a largo plazo. Lo que tenemos que hacer es mejorar el diagnostico no hacerlo desaparecer, como das a intuir.

    Saludos,

    • Me gustaría comentar la última de estas afirmaciones, que contiene, al menos por la forma en que está escrita, una idea equivocada.

      Mantener una práctica clínica sólo para tener datos es contrario a las normas éticas de la profesión médica y, en determinadas situaciones, a la ley. Así que es preciso demostrar que los programas de cribado sirven a su propósito; este propósito no es, naturalmente, obtener datos.

  3. Un saludo Pedro. Gracias por comentar.

    1.- Los problemas del cribado los sabe todo el mundo… menos la mayoría de mujeres que son invitadas. Yo mismo he avisado de mis intenciones y de ese sesgo en el post. Pero si te interesa eso del sesgo te interesará saber, a propósito de los panfletos informativos de los programas de cribado que “La mayor parte de la información se centra en los beneficios del programa (la importancia de la detección y del tratamiento precoz). Existe una información muy limitada sobre los riesgos asociados al cribado, solo se hace referencia a las molestias/dolor durante la prueba o a los efectos de la radiación. Ningún programa informa sobre la posibilidad de sobrediagnóstico (CDIS), sobretratamiento o sobre el porcentaje de resultados falsos positivos y únicamente en un folleto se hace referencia al porcentaje de falsos negativos.” (extraído del documento “Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia” Teresa Queiro Verdes ; Teresa Cerdá Mota ; Sonia España Fernández coordinadoras. – Madrid : Ministerio de Ciencia e Innovación ; 2009. 194 p. ; 24 cm . – 1 CD-ROM ; 12 cm. – (Informes, Estudios e Investigación ; avalia-t num. 2007/05-1) puedes verlo aquí http://www.sergas.es/docs/Avalia-t/Avalia-t_Cribado%20Mama_CD.pdf Y te aseguro (pero puedes buscarlo tú) que la cosa no ha mejorado demasiado.

    2. Sí publico gráficas, soy serio (al menos para estas cosas) y por supuesto tengo en cuenta las incertidumbres cuando las conozco. Pero si lo hiciera en este caso, me acusarías de hacerlo, pues en tal caso las cifras son mucho peores para el cribado. Mi intención es hacer una llamada de atención necesaria, para que el debate tenga lugar.

    2 (bis): ¿cual es esa información valiosa? me temo que la única información valiosa es la confirmación de que el cribado no sirve. Pero esa información ya la tenemos desde hace tiempo, así que tampoco justifica continuar, yo más bien lo considero un argumento para parar. Y coincido contigo, debemos mejorar el diagnóstico, lo que en este caso significa, o al menos eso parecen indicar los estudios, detener los programas de cribado, que son una mala herramienta diagnóstica.

    Pero como digo en el post, mi intención no es emitir un juicio, sino aportar información de “la parte contraria” que ha estado vedada al público general y a la que se niega la difusión. El dedo señalando la luna, ya sabes, te pido por favor que no te quedes mirando el dedo e intentes aproximarte al asunto sin prejuicios, leas todos los argumentos, estudies los datos, y extraigas y argumentes tus propias conclusiones. Eso sí, si finalmente, y tras esas lecturas, descubrieras, como nos ha pasado a otros, que el cribado es una práctica harto dudosa, espero que tengas el mismo sentido de la responsabilidad que aquí has demostrado y comiences a denunciar esa situación en los foros en los que participes, pues se trata de un asunto que, cada día tenemos más certeza de ello, consume muchísimos recursos, no resulta en un beneficio neto, y perjudica innecesariamente a muchas mujeres sanas.

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