Jornada de nuevas tecnologías en Radioterapia. Hospital Sant Pau, 3 de junio de 2016

Curso Barcelona

¡Cuidado! El texto contiene spoilers de Juego de Tronos.

El viernes día 3 de junio de 2016 se celebró en Barcelona un curso de título maratoniano e intensidad explosiva sobre nuevas tecnologías en Radioterapia. A riesgo de extenderme demasiado en el post expondré su nombre: “Integración de Nuevas Tecnologías en la Práctica Clínica Asistencial de Radioterpia Externa”. El curso empezó puntual a las 9 de la mañana con una apertura orquestada por el director del Servicio de Oncología Radioterápica, Jordi Craven-Bartle,  y la directora del Servicio de Radiofísica y Radioprotección, Montserrat Ribas Morales, y se prolongó hasta las 6 de la tarde con breves pausas para el café y para tomar al mediodía unos deliciosos pinchos de diseño. Se realizó dentro del espectacular aulario Francesc Cambó, obra del gran arquitecto modernista Domènech i Montaner, autor también del resto del impresioanante edificio modernista del antiguo Hospital de la Santa Creu y Sant Pau (HSCSP), patrimonio de la UNESCO.

Entrando en el meollo del pastel: las charlas exponían diversas temáticas entre las que cabe destacar la evaluación coste- beneficio en nuevas técnicas de radioterapia, la utilidad de los estudios randomizados en la implantación de nuevas tecnologías, la evaluación de la calidad, la utilización de la imagen de PET en el contorneo de volúmenes en cabeza y cuello, el uso de hipofraccionamientos en IMRT de próstata y la implantación de estrategias para minimizar el efecto respiratorio en tratamientos de radioterapia. Los diferentes temas estaban expuestos magistral y didácticamente por personal del HSCSP y, como artistas invitados tuvimos a los holandeses P. Poortmans y V. Gregoire (presidente y expresidente de la ESTRO respectivamente).

En la rama de gestión hospitalaria J. Mª Borras (sí, se me ha olvidado mencionar que también había personal de la Universidad de Barcelona) habló en su charla de un tema que, a raíz de los recortes presupuestarios, ha saltado a la palestra con fuerza: la relación coste-beneficio en la implantación de nuevas tecnologías. Explicó cómo evaluar la efectividad de un tratamiento y destacó diversos problemas de la tecnología en el uso hospitalario. Uno de ellos, no menor, es la pescadilla que se muerde la cola, es decir, si no se implanta una tecnología no es posible evaluar su efectividad y si no se evalúa su efectividad, ¿con qué criterios puede implantarse?. Para solucionar estos dimes y diretes a continuación Poortmans y Gregoire protagonizaron un debate face to face sobre si es necesario evaluar la tecnología para ser implantada mediante ensayos randomizados. Cada uno adoptó un papel y expuso sus argumentos. Por un lado, Poortmans defendía la postura del NO y sus argumentos se basaban en que los estudios existentes se restringen a casos muy concretos que no permiten hacer una valoración global de la tecnología. Además para demostrar que determinadas tecnologías son superiores no hacen falta estudios. Por ejemplo nadie se cuestiona que el coche es mejor que el carro de caballos o que tratar pacientes conformando los campos de radiación con multiláminas (colimación robotizada) es mejor que tratar conformando con bloques de plomo previamente fundidos y conformados (cerrobend). Gregoire defendió la postura del YES y según argumentaba es imprescindible evaluar para saber si estás haciendo las cosas bien y saber hacia dónde tienes que tirar y que no se debe hablar de tecnología sino de proceso. La conclusión que creo que todos sacamos es que ambas posturas eran extremas, representadas teatralmente por supuesto, y que lo correcto y razonable está en un término medio: determinadas tecnologías es obvio que funcionan mejor pero igual para algunas otras se debe evaluar si es cierto que ofrecen las bondades que hipotéticamente brindan.

Sobre la evaluación de la calidad N. Jornet (HSCSP) prolongó los anteriores temas al terreno del control en Radioterapia haciendo hincapié en que la calidad no es un asunto exclusivo del radiofísico si no que atañe a todo el circuito que recorre el paciente oncológico desde que entra por la puerta del servicio de radioterapia hasta que, tras el tratamiento, pasa por las consultas de seguimiento.

Luego hubo café (expreso por supuesto, al estilo europeo).

A continuación se habló del uso de imagen de PET para el contorneo de volúmenes en cánceres de cabeza y cuello. Fueron dos charlas, de V. Gregoire y de N.  Farre (HSCSP), en las que se expuso la teoría y la implantación en la práctica clínica del uso de imágenes de PET para el contorneo de los volúmenes a tratar en esta patología. Según las publicaciones, contornear volúmenes con estas imágenes reduce, en general, el volumen tratado, con las mejoras que ello supone en reducción de dosis en los volúmenes sanos (órganos de riesgo), sin comprometer la probabilidad de control local de la enfermedad. En la implantación clínica expuesta la comparación de volúmenes pintados mediante un tipo de imagen (PET) y la otra (TC) no mostraba una reducción del volumen especialmente notoria. Cuando me formaba como radiofísico se utilizaba una frase para este tipo de resultados que me gusta repetir: “Si tiene barba, San Antón, y si no, la Inmaculada Concepción”. Vamos que si el resultado de tu estudio es negativo o positivo es un resultado.

Cambiando de tema ligeramente, a continuación G. Sancho (HSCSP) explicó su experiencia en la implantación del tratamiento hipofraccionado moderado del cáncer de próstata (vamos, tratar con más dosis en cada sesión de radioterapia, aunque hasta una cierto punto que tampoco es plan…). En general la experiencia era buena y se ajustaba a los resultados extraídos de la literatura, en concreto, se notaba una ligera mejora del control bioquímico. En esta charla se insistió en la necesidad de una buena imagen guiada para la realización de IMRT y en lo expuesto inicialmente por N. Jornet sobre estrategias y monitorización del proceso para la mejora del mismo. Vamos, que hubo un buen feed back (comer espalda).

Tras esta charla hubo una comida ligera (de diseño por supuesto, al estilo catalán).

Por último, a riesgo de perder detalles, agruparé las últimas charlas en la experiencia clínica sobre las estrategias para reducir los efectos del movimiento respiratorio en los tratamientos de tumores cercanos al área torácica. Sobre ello sentó las bases el P. Carrasco (HSCSP). Para empezar describió las diferentes estrategias y a continuación expuso la experiencia de sus desarrollos en su Servicio. Las técnicas utilizadas fueron el uso de MIPs (del inglés, Maximum Intensity Projections), el gating (del inglés gating –¿portaleando?) y la DIBH (del inglés, “Deep Inspiration Breath-hold” –Spoiler*****Nombre que no me deja de recordar al pobre Hodor de juego de tronos…******Spoiler). ¿En qué consiste cada una de ellas?

El uso de MIPs es la más básica y consiste en coger varios TCs en las diferentes fases del ciclo respiratorio y “sumándolos” obtener un volumen que contiene el volumen que se quiere tratar en todas las fases de su movimiento. En general esta técnica garantiza que el tumor se va a tratar pero, como contrapartida, los márgenes que ofrece pueden llegar a ser comprometedores para el tratamiento, ya que, al ser amplios, irradian mayor cantidad de tejido sano. Para implementar esta técnica sólo se necesita monitorizar las fases de la respiración en la adquisición de las imágenes de TC, previas a la planificación del tratamiento de radioterapia.

A continuación, el gating consiste en tratar sólo cuando el tumor se encuentra en una posición concreta coincidente con la posición en la que se ha adquirido el TC de planificación. Esta técnica en apariencia muy buena tiene una gran cantidad de problemas asociados que se describieron en la charla. Para empezar, al sólo aprovechar una parte del ciclo respiratorio, el tiempo de tratamiento total aumenta dado que hay momentos de una sesión en los que no se administra radiación. Cuanto más se amplíe el margen en que se trata más te acercas a un MIP. Así que de alguna forma tienes que llegar a un compromiso entre la ventana en que se trata y el tiempo que durará el tratamiento. Como problema añadido se tiene que las personas no somos robots y no respiramos siempre igual (bueno, el no ser robots tiene en general problemas y también ventajas que darían para varios posts). Para esta técnica además se necesitan dos aparatos que monitoricen la fase del ciclo respiratorio: una en la sala del TC y otra en la sala de tratamiento. Como uno se puede imaginar, una mala sincronización entre las fases de adquisición y tratamiento supondría que dispararías donde no debes (vamos, un fallo que podría resultar catastrófico)

Y, por último la gran estrella, el DIBH. Esta técnica consiste en tratar al paciente mientras aguanta el aire. Antes, dada la duración de los tratamientos de radioterapia, era inviable pedir a un paciente que aguantara la respiración durante una sesión o un campo de radioterapia. Ahora, con las nuevas tecnologías, es posible y ello tiene muchas ventajas asociadas en los tumores del área torácica. Como se expuso en las diferentes charlas de este grupo, al tratar en inspiración, las estructuras del área se encuentran más separadas y por lo tanto, es más fácil tratar el tumor sin irradiar el tejido sano. Por ejemplo, en un cáncer de mama izquierda al tratar en inspiración el corazón se encuentra más separado de la mama recibiendo mucha menor dosis y la cantidad de pulmón irradiada, al estar expandido, es también menor. Para la implementación de esta técnica se usaba también dos aparatos que monitorizaban la respiración tanto en la sala de tratamiento como en la del TC con unas gafas de RV (realidad virtual) en la que la paciente podía visualizar fácilmente si se encuentra en la zona de inspiración planificada. Según se expuso las experiencias con esta técnica son buenas y, como en muchas otras facetas de los tratamientos de radioterapia, es más difícil enseñar al profesional en la correcta ejecución de la técnica que al paciente.

Hubo más charlas interesantes que no he señalado explícitamente por no enrollarme demasiado en un resumen que ya compite en longitud con el título del curso. También debo señalar que este resumen se basa en experiencias y apuntes adquiridos durante la impartición del curso y no deja de ser un burdo esbozo del contenido del mismo por lo que el autor de éste recomienda encarecidamente, en caso de querer profundizar más sobre algún aspecto del mismo, contactar con los que realmente se lo merecen que no son otros que los ponentes del curso. Vamos,  acudir a la fuente y no a la copia.

Mis más encarecidas felicitaciones al personal del HSCSP, quizá no del todo objetivas, por un gran e interesante curso que tuvimos la oportunidad de disfrutar.

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