Recomendaciones “No hacer”: RX tórax

Aquí ando yendo y viniendo de Zaragoza al mediterráneo y del mediterráneo a Zaragoza. Tengo a la familia disfrutando de la playa pero yo sigo trabajando y solo salgo de Zaragoza el fin de semana… Vamos, lo que antaño se llamaba “estar de Rodríguez” (consecuencia de la película de 1965 (un buen año) protagonizada por José Luis López Vázquez que llevaba por título ‘El cálido verano del Sr. Rodríguez’) … Yo lo llamo disfrutar del silencio y de la paz de tu casa por las tardes…

Esas tardes las dedico a aprender a usar un software de retoque fotográfico. Hace poco retomé mi afición a la fotografía que perdí tras la llegada de la fotografía digital (y de la radiología digital…) y la faena que da la crianza de los hijos. Ahora que mi hijo requiere menos atenciones pero más pasta puedo dedicar parte de mi tiempo a ello. Os dejo alguna muestra de mis avances…

A esto dedico el tiempo ahora que puedo.

Pues bien, una de esas tardes llegó una carta para mi mujer con una cita médica del anestesista. Parece que debe operarse de los píes. Menos mal que cuando la conocí le mire los ojos antes que los pies…

Ya le pidieron el preoperatorio y entre las pruebas estaba la típica radiografía de tórax preoperatoria. Ésto me recordó el principio de la Justificación en protección radiológica y el documento de la SERAM sobre Recomendaciones de “No hacer” para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes

Recomendaciones de la SERAM sobre radiología preoperatoria de tórax.

Al final, como el que manda es el Médico y no el Radiofísico, se hizo la radiografía no sin que antes yo le enseñará las recomendaciones de la SERAM. Le propuse que le mostrará al anestesista la información para ver si lo pueden tener en cuenta con los futuros pacientes. Es posible que muchos anestesistas desconozcan estas recomendaciones.

¡¡¡Ya veremos, ya veremos!!! me dijo…

La SERAM nos dice:

“No se debe hacer la radiografía de tórax como prueba complementaria de forma sistemática en la valoración preoperatoria de los pacientes. Se debería limitar a los siguientes casos:

  • Cirugía cardiopulmonar
  • Posible ingreso en UCI
  • Sospecha de tumor maligno o de infección tuberculosa
  • Cirugía grado III en pacientes mayores de 60 años (como cirugía oncológica de cualquier especialidad)
  • Cirugía grado IV (como trasplante, recambio de prótesis, cirugía aórtica, cirugía cardíaca, cirugía intracraneal…)
  • Pacientes que siguen tratamiento con digoxina
  • Pacientes con cardioneumopatía crónica, siempre que no tengan radiografía reciente

 Se considera que en el resto de los casos, se trata de una prueba que irradia de forma innecesaria a los pacientes y no aporta información relevante al anestesista.”

También me fijo en otra de las recomendaciones relativas a la radiografía de tórax en UCI…

“En los pacientes ingresados en la UCI no se debería hacer una radiografía de tórax de forma sistemática todos los días. Solo debería realizarse esta exploración:

  • En caso de sospecha clínica de cambio en la evolución y
  • Tras colocación de tubo de intubación endotraqueal, sonda nasogástrica, catéteres de Swan-Ganz o de presión venosa central o cualquier otro aparato de soporte vital. 

El porcentaje de hallazgos no esperados en la radiografía de tórax diaria es bajo y solo en un 2,2% de los casos supone un cambio en el manejo del paciente. Diversos estudios publicados han demostrado que la utilización de la radiografía de tórax a demanda y no de forma rutinaria no altera la evolución de los pacientes ni afecta al tiempo de ingreso pero disminuye el coste tanto económico como de radiación.”

 Indefectiblemente, esto coincide con los resultados de las diferentes búsquedas que uno puede hacer con el amigo Google… Vaya palabrita que os he colado…

http://elestimulo.com/blog/sirve-de-algo-la-radiografia-del-torax-en-la-evaluacion-preoperatoria/

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S003493561170041X

Quizá deberíamos difundir estas recomendaciones de forma masiva en los servicios de anestesia. ¿Qué? ¿Hacemos una campaña de difusión?

Por las mañanas sigue el trabajo como de costumbre y de repente Leo contacta de nuevo… Bueno, la que contacta es la amiga portuguesa de Leo… Esta vez para saber si nosotros aconsejamos medidas de Protección Radiológica para los trabajadores de Cuidados Intensivos donde se realizan exploraciones de tórax. Leo me comenta que, cuando él estaba en activo, ellos se limitaban a dar charlas de formación y hacer un control de dosimetría de área.

Le contesto que nosotros hacemos lo mismo y le adjunto la información que solemos dar, de vez en cuando, al personal de las UCIs:

“En las exploraciones radiológicas realizadas con equipos de RX portátiles, se recomienda que en un radio de 2 metros no esté presente persona alguna, salvo el paciente, durante la emisión de radiación.

Durante una exploración radiológica simple de Tórax PA realizada con un equipo de RX portátil, la dosis de radiación recibida a 2 metros del paciente es del orden de 0,05 µSv. El límite anual de dosis para el público es de 1000  µSv al año.

Por lo tanto, para recibir una dosis igual al límite de público, debería estar presente y a 2 metros del paciente en 20.000 exploraciones de este tipo cada año.

Con una media de 30 exploraciones diarias, a lo largo del año se realizarían unas 11.000 exploraciones. Por tanto, un trabajador que estuviera las 24 horas del día a lo largo de los 365 días del año a dos metros de todos estos pacientes, no recibiría por motivo de su trabajo dosis superior al límite establecido en la normativa vigente para el público en general.”

Además de esto, también les damos información sobre el fondo de radiación ambiental, comparación de riesgos, efectos biológicos de las radiaciones ionizantes, etc…

Por el momento esta información ha sido suficiente para que el personal de las UCIs esté tranquilo pero conviene no dejar de hacer charlas informativas. Parece que no vamos a poder parar… De tener que informar…

Hoy a sido un día algo liado. Esta mañana hemos realizado un tratamiento de Itrio 90 (Y-90) para un paciente con metástasis hepáticas en carcinoma colorrectal. Para ello, hay que coordinar a varios servicios del hospital: oncología médica, radiología intervencionista, medicina nuclear y radiofísica… El objetivo es irradiar el hígado o parte de él con unos 120 Gy. Tras seleccionar al paciente, inicialmente se hace una radiología intervencionista para depositar en el hígado o en los lóbulos correspondientes una cantidad de macroagregados de albúmina marcada con tecnecio 99 metaestable (Tc-99m-MAA). También se le realiza un TC para determinar el volumen que queremos irradiar. Tras obtener las imágenes de gammagrafía, se determina si es factible el tratamiento, se evalúan los volúmenes y se compararan con los obtenidos en el TC y se determina la fecha y la actividad necesaria para cumplir con el objetivo marcado. Finalmente, en radiología intervencionista se vuelve a realizar el procedimiento para depositar en la zona determinada el Y-90. El proceso es complejo y laborioso. Nosotros tenemos que hacer los cálculos necesarios para estimar la dosis que llega a los tumores y al parénquima sano y ocuparnos de la protección radiológica de todo el proceso debido a las posibles contaminaciones de Y-90 o de Tc-99m. Esta vez ha habido suerte, solo tenemos el residuo normal del vial de Y-90 y de los catéteres utilizados. Ningún miembro del personal (intervencionistas o nucleares) se ha contaminado. Me encanta que los planes salgan bien…

Por la tarde, mientras acabo de escribir estas lineas, tengo al residente haciendo el control de un arco de quirófano y le ayuda una de las técnicos del servicio. Le dejo solo ante el peligro para que coja experiencia y se desenvuelva sin ayuda. Tiene la seguridad de que si surge algún problema solo tiene que llamarme y en dos minutos estoy con él. Le surge un problema cuando mide la tasa de dosis a la entrada del paciente en un modo de escopia pulsada. Me llama, subo, lo investigamos y solventamos el problema…  Me encanta que los planes sigan saliendo bien…

PD: Son la 18:30 y he llegado al hospital a la 7:10… Por hoy ya vale…

PD2: Desde este blog quiero mostrar mi más profunda consternación por el atentado sufrido en Barcelona y Cambrils este verano y por el resto de atentados del terrorismo internacional que padecemos. Me solidarizo con las víctimas, con sus familiares y amigos y deseo una pronta recuperación de las personas afectadas.

 

El terrorismo nace del odio, se basa en el desprecio de la vida del hombre y es un crimen auténtico contra la humanidad.” (PAPA Juan Pablo II).

El terrorismo es inmune, se nutre de los minutos de silencio multitudinarios. Sólo la resistencia individual le contraría. ” (Fernando Sabater).

 

 

 

4 Respuestas a “Recomendaciones “No hacer”: RX tórax

  1. Otro magnífico post, Pedro. Gracias por compartirlo con DCF y perdona el retraso por nuestra parte, pero el verano ha sido movidillo.

    Este post me da por todas partes. Me explico.

    Coincido contigo, me temo que queda mucho por hacer en el asunto de la justificación de las pruebas radiológicas en casi todos los procedimientos, pero sin duda en la radiología preoperatoria especialmente. La recomendación de la asociación americana de anestesiología es de principios de los 90. Ya en 1998 el INSALUD incorpora el % de radiología preoperatoria de tórax entre los indicadores de calidad en atención especializada, con resultados alarmantes (que mejoraron en los años siguientes de forma muy significativa)

    http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/memorias/pdf/memoria98.pdf

    http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/memorias/pdf/memoria99.pdf

    http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/pdf/planMem2000.pdf

    http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/INSALUD_Memoria_2001.pdf
    (este último no es el de calidad, es la memoria global, pero figura el indicador)

    En el hospital San Cecilio de Granada pusimos en marcha el indicador y su análisis durante los años 2003 y 2004 con resultados irregulares, dependiendo de la especialidad quirúrgica.

    En julio di una charla en mi centro sobre la euratom nueva que orienté especialmente a solicitantes y la justificación y que tuvo muy buena acogida. Presenté las recomendaciones de la SERAM usando como ilustración este mismo ejemplo. La SERAM está haciendo un gran esfuerzo para ser el referente que debe ser en este asunto.

    Respecto al asunto de la radiología portátil en UCI, también he implantado un tríptico informativo al respecto. Nuestras cargas de trabajo son mucho menores que las de un gran hospital público, pero nuestra nueva UCI no tiene nada que envidiar a las más grandes, por espacio, organización y medios. La seguridad radiológica está garantizada, pero aun así siempre hay preocupación entre los profesionales, nada que no se solucione con una explicación clara. También sobre el asunto de los riesgos de la radiación hablé en la sesión de julio. La gente, incluidos los profesionales sanitarios, tienen muchas concepciones erróneas sobre la radiación, y se da la paradoja de que pueden darse juntamente en una misma persona un temor no justificado como trabajadores y una minusvaloración del impacto de las técnicas diagnósticas. Hay faena que hacer ahí.

    Lo de los macroagregados ya es de traca. Cuando me tuve que examinar para jefe de PR al llegar a Oviedo en 2013 (de nuevo, tras haberme examinado en Granada en 2006) se me quedó una cara peor que la que tengo habitualmente cuando me soltaron la pregunta: PR en radioembolización hepática con MAG de ytrio… :-O Era la primera vez que oía hablar de ese asunto, la verdad, y tuve que improvisar, supongo que era lo que querían la inspectora y la asesora externa que la acompañaba, verme sufrir (no daré nombres, pero todos sabéis a quien me refiero :-D ).

    De los arcos ¿qué decirte?… me pillas en plena faena :-) (ya te llamaré para charlar sobre esto)

    Y del terrorismo… bueno, también en eso coincidimos.

  2. Felicidades por la entrada, Pedro. Os incluyo aquí la referencia de un trabajo de nuestro grupo en el que evaluamos la exposición en una unidad de cuidados intensivos, y que nos sirvió como punto de partida para la formación del personal de la unidad. Me temo, no obstante, que no ha sido muy efectiva para cambiar los hábitos adquiridos.
    J Radiol Prot 2015;35:727-732

  3. Da gusto poder ver opiniones de radiofisicos sobre el tema de radioprotección. Soy Radiologo de un hospital de zaragoza y tenemos poco contacto con vosotros. Apenas vemos vuestro trabajo y creo que en nuestro hospital se encarga una empresa externa en los controles dosimétricos. Me gustaria estar más en contacto.
    Dentro de poco con la aplicacion de la normativa europea sobre la “cartilla dosimetrica” seguro que tenéis-tenemos más trabajo sobre el tema

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s