Hace unos días el oncólogo radioterápico Luis Pérez Romasanta se hacía eco de un tuit que anunciaba las más de 500 tareas programadas de mantenimiento que el Departamento de Física Médica e Ingeniería de los Leeds Teaching Hospitals británicos realizaban en sus doce aceleradores lineales de radioterapia para reflexionar sobre por qué los radiofísicos españoles no realizamos dicho mantenimiento.
https://twitter.com/LuisAlberto3P/status/1002557136868651008
El razonamiento que subyacía bajo la pregunta, según se podía seguir en la línea temporal de twitter, era que disponiendo que los radiofísicos realizaran tales tareas se paliaban las esperas que se producen mientras los profesionales autorizados por los fabricantes se desplazan desde sus oficinas u otros hospitales hasta los servicios de radioterapia que requieren la intervención.
Algunos de nuestros colegas le contestaron con algunos argumentos claros aunque constreñidos por la obligatoria concisión del microblogging. Otros, sin embargo, llegaron a dudar, condicionados seguramente por la inmediatez que promueve la red social y por la buena fe y el espíritu servicial tradicionales del radiofísico español, que a veces causa que busque soluciones más allá de lo posible para asegurar el tratamiento de los pacientes.
Me quedaron a mí ganas de dar una respuesta también definitiva desde el ámbito competencial y normativo, que es donde más o menos se agotó el diálogo, cuando recordé que precisamente para estas cosas tenemos Desayuno con Fotones, con sus virtudes de macroblogging y su foro abierto tras cada entrada.
Así que la respuesta a la pregunta de por qué no realizamos tareas de mantenimiento de los equipos dotados de fuentes radiactivas o generadores de radiaciones ionizantes de los hospitales es porque no podemos, y no podemos porque no está entre nuestras competencias. Y ahora toca argumentarlo desde las fuentes apropiadas, porque está claro que cualquiera dotado de un destornillador y del amplio significado del verbo poder en nuestra lengua podría —valga la redundancia— intervenir en un equipo de esas características, pero claro está que eso no es deseable ni admisible.
¿Por qué no podemos? El camino hacia la respuesta más clara se señala en el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada en su disposición adicional tercera en la que se dice que el especialista en Radiofísica Hospitalaria se corresponde con el experto en física médica de la Directiva 97/43/Euratom. Como dicha norma ha quedado derogada tras la aprobación de la Directiva 2013/59/Euratom, tendremos que recurrir a esta última, en concreto a su artículo cuarto, para encontrar la definición normativa:
«Experto en física médica»: persona o, si así lo dispone la legislación nacional, grupo de personas con los conocimientos, formación y experiencia para actuar o asesorar en cuestiones relacionadas con la física de la radiación aplicada a la exposición médica, y cuya competencia a tal efecto está reconocida por la autoridad competente.
Más adelante, en el artículo número 83 de la directiva encontramos desarrolladas las funciones del experto en física médica:
1. Los Estados miembros exigirán que el experto en física médica actúe o aporte asesoramiento especializado, según proceda, en relación con las materias relativas a la física de la radiación, para aplicar los requisitos establecidos en el capítulo VII y en el artículo 22, apartado 4, letra c) de la presente Directiva [este apartado se refiere a la participación del experto en física médica en la justificación, optimización y protocolización de las exposiciones a radiaciones ionizantes de carácter médico o de carácter no médico pero llevadas a cabo con equipamiento médico-radiológico].
2. Los Estados miembros velarán por que, dependiendo de la práctica médico-radiológica, el experto en física médica asuma la responsabilidad de la dosimetría, incluidas las mediciones físicas para evaluar la dosis administrada al paciente u otras personas sometidas a exposición médica, asesore sobre el equipo médico-radiológico y contribuya en particular a lo siguiente:
a) la optimización de la protección radiológica de los pacientes y otras personas sometidas a exposición médica, incluidos la aplicación y el uso de niveles de referencia para diagnóstico,
b) la definición y realización de la garantía de calidad del equipo médico-radiológico,
c) prueba de aceptación del equipo médico-radiológico,
d) la preparación de las especificaciones técnicas del equipo médico-radiológico y del diseño de la instalación,
e) la vigilancia de las instalaciones médico-radiológicas,
f) el análisis de sucesos que conlleven o puedan conllevar exposiciones médicas accidentales o no intencionadas,
g) la selección del equipo necesario para realizar mediciones de protección radiológica,
h) la formación de los profesionales sanitarios habilitados y otro personal en aspectos pertinentes de la protección radiológica.
3. El experto en física médica colaborará, cuando proceda, con el experto en protección radiológica
¿Y qué dice la legislación nacional? Las funciones de los especialistas en Radiofísica hospitalaria quedan delimitadas por los reales decretos:
- 1841/1997, de 5 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en medicina nuclear
- 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia
- 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico.
Básicamente nuestras funciones engloban el asesoramiento, el control de calidad y la dosimetría.
Así que como se ha visto, en ninguna norma que defina nuestras competencias se dice que el radiofísico sea el profesional que diseñe, modifique o repare un equipo de uso médico que albergue una fuente radiactiva o que genere radiaciones ionizantes; sí que se ordena en cambio, que comprobemos su funcionamiento adecuado.
Desayuno con fotones 
Muy interesante la entrada de hoy. El debate interno que debemos hacer al respecto es si se deberían modificar las competencias de nuestra profesión en vista a la evolución que esta siguiendo el mundo de la medicina y la tecnologíao seguir «atrincherados» en nuestro fuerte del control de calidad y la optimización de las radiaciones ionizantes. En concreto ya hace tiempo que se habla de introducir el control de calidad de equipos no vinculados a las radiaciones ionizantes como son los ecógrafos o las RMN o mirar hacia un sector más amplio como puede ser la biofísica. ¿Sería decabellado que una subespecialidad del radiofísico pudiera ser la reparación «de batalla» (vamos una R.C.P) del A.L.E? En el supuesto claro que las comprobaciones de la reparación fueran realizadas por otro profesional para mantener la independencia de la cadena de seguridad.
Gracias por tu apreciación, Carlos.
Creo que mencionas dos temas independientes en tu comentario. Por un lado, la incorporación de competencias sobre radiaciones no ionizantes y biofísica me parece deseable y sería posible con la creación de la normativa adecuada. Por otro lado, en cuanto a las reparaciones del acelerador, cabe pensar que cuanto más «de batalla» sean esas intervenciones (así como cuanto «más de batalla» en general es cualquier tarea) más veces podrán ser acometidas por personal poco especializado, y eso no añadaría valor a nuestra profesión.
El título me parece engañoso porque da a entender que los radiofísicos españoles no hacen ese mantenimiento y los de otros países sí. Creo que en realidad en casi ningún país el mantenimiento de los equipos está entre las funciones normales asignadas al radiofísico o físico médico. De eso se encarga normalmente el servicio técnico del fabricante o ingenieros propios del hospital, con funciones y responsabilidades diferenciadas de las del físico médico. Otra cosa es que algunos radiofísicos lleguen a acuerdos con el fabricante para realizar algunas reparaciones o mantenimientos menores (al margen de sus obligaciones normales y tras recibir la formación necesaria del fabricante), pero esto ocurre tanto en España como en otros países. Y tampoco creo que sea ilegal.
No hace falta nombrar para nada la parte legar para defender que no nos encarguemos de reparar las maquinas.
Lo siento si soy un poco contundente, pero me da mucha pena cuando algunos de los nuestros se escudan en la legislación para defender nuestro trabajo. Esto nos hace un flaco favor al resto de profesionales que intentamos denostrar que aportamos un servicio necesario en el día a día, a base de resultados.
También me parece muy triste que debamos esperar a una ley para entrar en la RM. Primero deberiamos demostrar que somos necesarios y después ya podremos entrar de forma natural. El ejemplo de esto es la MN, en donde hay pocos servicios donde el físico aporta algo y cuando opina sabe de lo que habla.
En resumen, aunque no le falta razón al autor de esta entrada, creo que nos tendriamos que replantear como colectivo nuestra forma de divulgar la profesión y justificar nuestro trabajo.
El argumento legalista es peligroso porque cercena y acota el campo impidiendo el desarrollo y la evolución. Ejemplo: En ningún párrafo contenido en el artículo precedente aparece la palabra » investigación». Por tanto ¿debemos entender que no es competencia del radiofísico hospitalario investigar y ampararnos en la ley para no hacerlo?
Y sin embargo en nuestra sociedad está todo profusamente regulado. Incluso cosas tan mundanas como el yogur, el zumo y el vino que tomamos están definidos por la reglamentación. Por ello no sería bueno para nosotros como profesionales desconocer la normativa que reconoce nuestras funciones y nuestras capacidades; desoírla además sería desastroso. En concreto, para el tema de la investigación el legislador se aseguró de no limitar nuestra capacidad ya que según la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias la función investigadora es una de las varias que ejercemos como profesionales sanitarios por ser especialistas en Ciencias de la Salud.
Mantuve un argumento similar con Juan López durante la edición del post, si bien al final me pareció convincente su enfoque dirigido a concretar y desarrollar las tareas del especialista en radiofísica desde una perspectiva legal, pues sin duda estas no pueden obviarse cuando pretendemos afrontar determinadas acciones, especialmente si estas pueden derivar en perjuicios graves para las personas, pacientes y trabajadores, o para el equipamiento.
Ya sabemos que no es posible definir todo lo que un profesional debe hacer de forma exhaustiva en la legislación, la cual suele limitarse a aquello que obligatoriamente solo puede ser realizado por el profesional cuya función se pretende definir o bajo su inmediata supervisión y responsabilidad, de forma que se garantice la no intromisión de otros profesionales que no se considere capacitados para ello. Es decir, se definen en la legislación, en general, las exclusividades competenciales.
Y esta es la clave del asunto, pues como ya comenté en el hilo twitter referido, existe en la legislación la definición de competencia exclusiva en cuanto a las tareas de mantenimiento preventivo y correctivo de equipamiento de radioterapia, y copio aquí el artículo dedicado al asunto:
Artículo 16. Programa de mantenimiento.
1. Las unidades asistenciales de radioterapia deberán disponer de un adecuado programa de mantenimiento de los equipos de irradiación, tanto preventivo como correctivo, por parte del proveedor o de una empresa de asistencia técnica autorizada al efecto.
2. Toda reparación o intervención en los equipos de irradiación deberá ser previamente autorizada por un especialista en radiofísica hospitalaria. La entidad que realice la reparación o intervención responderá del funcionamiento del equipo dentro de las especificaciones garantizadas en las condiciones de compra, y emitirá un informe en el que conste la causa de la reparación, el personal que ha participado, la actuación realizada y las posibles alteraciones de funcionamiento por dicha reparación.
Así que, la respuesta inmediata a la pregunta, digamos el punto de partida es que los radiofísicos no pueden (y mucho menos por tanto «deben») realizar las tareas de mantenimiento. Pero no seamos radicales e intentemos ser razonables y aplicar el sentido común.
Todo equipamiento implica, en su mantenimiento, operaciones de menor calado que son responsabilidad del usuario. Así por ejemplo, y para el caso que nos ocupa, ciertos «reajustes» son realizados por el «usuario», generalmente RF. De forma general las recalibraciones periódicas de los sistemas IGRT (pixeles muertos, uniformidad, etc), en ciertos equipos que lo necesitan, reposición de fluidos y gases, en algunos hospitales, el reajuste periódico de la tasa de dosis de referencia, o la calibración de escalas de movimiento a través del acceso autorizado por el fabricante a tal efecto. Así que necesariamente, para responder a la pregunta con garantías de llegar a un entendimiento, debemos primero definir donde se ubica la frontera que limita el «mantenimiento del usuario» y el «mantenimiento del servicio técnico» y después plantearnos si este «mantenimiento del ST» puede, en parte y bajo determinadas circunstancias, ser realizado por personal del propio hospital (RF o no, que ese sería un asunto posterior, determinar qué tipo de profesional sería el más indicado para realizar estas funciones, teniendo en cuenta que el RF estará en cualquier caso implicado en la verificación posterior de la acción realizada).
Lo que debe quedar claro es que sería deseable que esas operaciones de mantenimiento ST realizadas por el usuario estén bajo responsabilidad del ST, pues suya es por ley, de forma que su realización o no debe contar con la autorización expresa del ST mediante alguna forma de acuerdo explícito en el que se especifique qué operaciones pueden realizarse y en qué condiciones de urgencia (indisponibilidad del ST) y por supuesto formación, y la forma en que estas operaciones serán autorizadas de forma previa y finalmente supervisadas por el propio ST. Algunas marcas ya cuentan con esta posibilidad, la cual se aplica en aquellos hospitales para los que la inmediatez de la atención del ST no está garantizada por su situación geográfica o extensión de la jornada. En este caso, la empresa provee de formación a los especialistas para la realización de esas tareas y esta preparación le es reconocida de forma explícita. Incluso se prevé la existencia de dos niveles diferentes de formación de este tipo, que habiita para operaciones más o menos complejas.
Se trata de definir, razonablemente, los límites y condiciones que separan las tres zonas de mantenimiento: la de usuario, la de ST, y la «tierra media» en la que habitan un buen puñadito de operaciones no excesivamente complejas pero sí frecuentes y que potencialmente pueden detener el funcionamiento de la unidad durante horas si el ST no está disponible.
Las averías de los equipos pueden implicar el retraso, tan indeseable, de los tratamientos (y este post de Damián Guirado https://desayunoconfotones.org/2014/04/07/tempus-fugit-a-vueltas-con-las-interrupciones-en-radioterapia/ trata las causas y magnitud de esos retrasos). Pero debemos tener en cuenta que las interrupciones por esas averías menores (que serían aquellas en las que tendría cabida y sentido una intervención del usuario) no son la causa principal de interrupción de los tratamientos, al menos en los equipos más modernos. Según los estudios disponibles, la principal causa son los días festivos de las unidades, seguida de cerca de los mantenimientos preventivos programados (que en ningún caso realizaría RF). Las empresas (al menos algunas) están cambiando la filosofía de los programas de mantenimiento para distribuir las operaciones en el tiempo de forma que se evite un impacto grande (y difícilmente resoluble) en la duración del tratamiento de un grupo pequeño de pacientes. Una interrupción de un día en un pequeño grupo de pacientes puede compensarse con cierta facilidad para aquellos para los que se considere necesario. Las averías más graves, y afortunadamente infrecuentes, que implican la parada del equipo durante varios días, no quedarían bajo la intervención del usuario.
Pero aun no suponiendo una gran pérdida en términos de «eficacia biológica» esas pequeñas interrupciones evitables si implican un sentimiento de ansiedad y desconfianza entre nuestros pacientes, que sería deseable evitar. Bajo determinadas circunstancias, realizado de forma sensata, bajo la cobertura de un acuerdo explícito y solo en caso de real necesidad, la oportunidad de realizar ese tipo de operaciones por parte de personal del propio hospital puede ser no solo razonable, sino muy valiosa. No sé hasta qué punto es posible en todos los casos optar por un contrato de mantenimiento exhaustivo e inmediato, 7×24 garantizado, pero sin duda su coste será elevado y puede que difícilmente justificable pues gran parte de intervenciones serían accesibles al usuario. Evaluar si en determinadas condiciones es más rentable disponer de este servicio o tener en plantilla una persona capacitada a tal efecto es complejo. Pero si quiere hacerse no queda otra que hacer ese análisis, aunque sea de forma no todo lo preciso que nos gustaría. Yo entono aquí el «mea culpa» y reconozco haber realizado en otro tiempo, por necesidad y con grandes dosis de inquietud, ciertas operaciones menores de mantenimiento que evitaron, creo, un buen número de pequeñas interrupciones. Hoy día, afortunadamente, no necesito hacerlas, y solo intervenimos en la fase «diagnóstica» siguiendo siempre las instrucciones telefónicas del ST.
Pido disculpas a todos, especialmente a Juan, por la extensión de esta respuesta, pero el asunto que ha traído a debate es de gran importancia.
Estimado Manuel:
Gracias por tus nuevos argumentos. Y no creo que pueda encontrar una orden ministerial siquiera que fije la longitud máxima de las respuestas en un medio como este, por lo que no caben disculpas ni en lo administrativo ni en lo personal.
Sí que me acabas de aclarar algo muy importante. Tal vez debería figurar en el programa de garantía de calidad de cada instalación a quién ha autorizado y formado la empresa dentro del hospital para realizar esas tareas más sencillas de ajuste. Y tal vez se debería mantener una comunicación y registro actualizados de todas ellas con la empresa autorizada. Me refiero incluso a las más básicas, para cumplir escrupulosamente con las disposiciones que nos has traído.
Por otro lado, para dilucidar quién en el hospital puede realizar estas tareas más sencillas pienso que deberíamos recurrir al criterio de eficiencia económica. Y ahí cada casa se organiza de una manera. Dejo aquí al respecto como curiosidad, y por si se desea debatir más, otra norma que no me consta que haya sido derogada. Se trata de la «Orden de 14 de junio de 1984 sobre competencias y funciones de los Técnicos Especialistas de Laboratorio, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, Medicina Nuclear y Radioterapia, de Formación Profesional de Segundo Grado, Rama Sanitaria:
[…]
Artículo 1. Las competencias y funciones profesionales de los Técnicos Especialistas de Laboratorio, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, Medicina Nuclear y Radioterapia de Formación Profesional de Segundo Grado, Rama Sanitaria, quedan reguladas por la presente Orden.
[…]
Art. 4º. Para el óptimo desarrollo de la función descrita en el artículo anterior, los Técnicos Especialistas de Formación Profesional de Segundo Grado Rama Sanitaria, relacionados en el artículo primero, serán habilitados para realizar, bajo la dirección y supervisión facultativa, las siguientes actividades:
1. Inventario, manejo y control, comprobación del funcionamiento y calibración, limpieza y conservación, mantenimiento preventivo y control de las reparaciones del equipo y material a su cargo.
[…]»
Saludos
:-D estaría bien esa orden ministerial, la verdad
Por supuesto, creo que debería figurar en el sistema de calidad de forma explícita, llegado el caso en que se considerara necesario realizar esa actividad.
Por otra parte, sobre el asunto del personal técnico, creo que muchas operaciones podrían ser realizadas por dicho personal, siempre que, como establece ese decreto, se realice bajo supervisión facultativa ¿de quien? pues no se me ocurre nadie mejor que el ERF.